Материалы
XI Конгресса детских
гастроэнтерологов России
«Актуальные проблемы
абдоминальной патологии у детей»
Москва, 17-19 марта 2004
г.
Под общей редакцией
акад.РАМН В.А.Таболина.
Проект
рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей. Вариант 4.
Первый вариант "Проекта
стандартов диагностики и лечения целиакии у детей" был подготовлен
сотрудниками кафедры детских болезней N2 Российского государственного
медицинского университета (Москва) С.В.Бельмером, Ю.Г.Мухиной, Т.В.Гасилиной,
Е.Е.Левиной, А.А.Коваленко и вынесен на обсуждение на X Конгрессе детских
гастроэнтерологов России (19-21 марта 2003 г., Москва). Результатом доработки с
широким участием специалистов в данной области стало появление 2-го варианта
Проекта, который был предложен для дальнейшего обсуждения. Настоящий 4-й
вариант учитывает большинство представленных замечаний и предложений.
Соавторы проекта: С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Т.В.Гасилина, Т.И.Корнева, Е.Е.Левина,
А.А.Коваленко (Российский государственный медицинский университет, Москва),
П.Л.Щербаков, Т.Э.Боровик, А.С.Потапов, Е.А.Рославцева (Научный центр здоровья
детей РАМН), И.Я.Конь, Н.М.Шилина (Институт питания РАМН, Москва), М.О.Ревнова,
Е.А.Корниенко (Государственная медицинская педиатрическая академия,
Санкт-Петербург), Ф.П.Романюк, В.П.Алфёров, В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова
(Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург),
А.И.Хавкин, Г.В.Волынец, Н.С.Рачкова, Н.С.Жихарева (Московский НИИ педиатрии и
детской хирургии МЗ РФ), Н.П.Шабалов, Н.В.Гончар (Военно-медицинская академия,
Санкт-Петербург), А.И.Волков, И.Б.Макарова, И.Д.Успенская (Нижегородский
научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Нижний Новгород),
А.А.Нижевич (Башкирский государственный медицинский университет, Уфа),
Л.М.Карсыбекова (Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ Казахстана,
Алматы).
Координатор проекта:
проф.С.В.Бельмер.
Целиакия (coeliakia; греч.:
koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; син.: глютеновая
болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь
Ги-Гертера-Гейбнера, англ.- coeliac disease; шифр по МКБ Х - К 90.0) –
хроническая генетически детерминированная аутоиммунная
Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой
непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых
культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки
и связанного с ней синдрома мальабсорбции. "Токсичными" для больных
целиакией являются т.н. проламины (спирторастворимые протеины, богатые
глютамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин
ячменя. Токсичность авенина овса в последнее время обсуждается, однако для
практической деятельности его пока следует относить к числу токсичных. Часто в
медицинской литературе все токсичные для больных целиакией белки злаковых для
краткости обозначаются термином "глютен".
Данные о распространенности
заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру. По ранее опубликованным
данным распространенность целиакии колеблется в широких пределах по данным
различных исследователей - от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000: в
Эстонии частота заболевания составляет 1:2700 (в 1990-1992 гг), в Ирландии -
1:555, в Италии - 4,6:1000, в Австрии - 1:476, в Париже среди европейского
населения 1:2000, в Швеции- 1 -3,7:1000 (Auricchio.S. et al., 1988; Rampal P.
et al., 1990; Nibo O. et al., 1992). Крайне редко ее выявляют в Африке, Японии
и Китае. Предполагаемая распространенность в России - 1:1000. Недавние
скрининговые исследования, использующие в качестве диагностических маркеров
определение антител, показали, что частота выявления целиакии в ряде стран, в
частности в Швеции и Англии, составляет 0,5-1,0% населения, что связано,
по-видимому, с выявлением большого количества недиагносцированных случаев (Таблица 1).
Таблица 1.
Распространенность целиакии в различных географических зонах до и после
скрининга.
|
Страна |
Распространенность при клиническом
исследовании |
Распространенность,
определяемая при исследовании серологических и гистологических маркеров |
|
Италия (дети) (Auricchio
S.,1992; C.Catassi,1996) |
1:1000-4500 |
1 : 184 |
|
Дания (взрослые) (Weile D.
et. al,1992;1996) |
1 : 10 000 |
1 : 500 |
|
Финляндия (взрослые) (Maki
M. et.al.,1988; Koho K.L. et. al., 1998) |
1 : 1000 |
1 : 130 |
|
Венгрия (дети)
(Korponay-Szabo I.R. et. al.,1999) |
1 : 3941 |
1 : 184 |
|
США (Berti I. et.
al., 2000) |
1 : 10 000 |
1 : 111 (взрослые) 1 : 167 (дети) |
|
Испания (Riestra
S. et. al., 2000) |
1 : 1420 |
1 : 389 |
|
Швеция
(Carlsson A.K. et. al., 2001) |
1 : 330 (дети) |
1 : 190 (взрослые) 1 : 177 (дети) |
|
Ирландия (взрослые)
(Johnston S.D. et. al., 1997) |
1 : 300 |
1 : 112 |
|
Сахара (дети) (C.Catassi
et. al., 2000) |
Нет данных |
1 : 18 |
|
Бразилия (Gandolfi
L. et. al., 2000) |
Нет данных |
1 : 50 (дети в стационаре) |
|
Новая Зеландия (взрослые)
(Cook H.B. et. al., 2000) |
Нет данных |
1 : 90 |
Патогенез заболевания до
конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи с
неполной пенетрантностью.
Основную схему можно
представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со
специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA. В
ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс
активно вовлекается лимфоидная ткань кишки.
При прогрессировании процесса
запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка
аутоантител, в том числе к тканевой трансглутаминазе (tTG), антиретикулиновых и антиэндомизийных.
Повреждение гликокаликса, а
также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся
лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и другие, приводит к непереносимости
соответствующих пищевых веществ.
При нарушении ферментативной
активности некоторое количество пищи попадает в дистальные отделы в
нерасщепленном состоянии. Вследствие же нарушенной проницаемости (так как при
целиакии имеется нарушение барьерной функции тонкой кишки), во внутреннюю среду
попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами.
Изменяется состав нормальной
микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма
жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и
группы В, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному
всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного
метаболизма (гистамин, кадаверин) и развивающихся вследствие этого
аллергических реакций.
В результате дефицита Са, Р, витамина К развивается синдром
остеопении и остеопороз.
Вследствие нарушения трофики
ЦНС, аутоиммунных механизмов с поражением гипофиза у части больных развивается
снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста у
детей.
Общепринятой классификации
нет.
Формы: типичная, атипичная
(малосимптомная), скрытой (латентная).
Периоды: активный (период клинической
манифестации), ремиссии.
Обсуждается предложение
выделить латентный период (от введения глютена в рацион до начала клинических
проявлений заболевания), а также периоды начальной ремиссии (до 3 мес
соблюдения безглютеновой диеты); неполной ремиссии (от 3 до 9-12 мес диеты),
отдаленный период ремиссии (свыше 1 года диеты).
Выделение первичной и
вторичной целиакии, а также "синдрома целиакии" нецелесообразно, т.к.
сходные состояния, которые могли бы быть обозначены как "вторичная
целиакия" или "синдром целиакии" целиакией не являются. Целиакия
- всегда первичное заболевание, на сегодняшний день не поддающееся радикальному
излечению (хотя достижим высокий уровень качества жизни). Выше перечисленные
термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения от целиакии и,
как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты.
Диагноз ставится на
основании:
Характерных клинических
проявлений и данных анамнеза,
Специфичных данных
гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки.
Положительных результатов
серологического обследования.
Важно! Обследование должно
быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой
диеты.
Типичная целиакия.
В типичном случае целиакия
манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание,
как правило, в 6-8-месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии возможна
после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является
провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или
состоянием.
Первыми симптомами типичной
целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление
темпов прибавки массы тела.
Характерные симптомы:
учащение стула, полифекалия,
стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки
гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение
мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений,
гипопротеинемические отеки).
Возможны многообразные дефицитные
состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, боли в костях ночные и
при физической нагрузке, патологические переломы костей, судорожный синдром,
поражение зубной эмали, кариес зубов, раздражительность, агрессивное поведение,
неспокойный сон, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и
ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до
тяжелых носовых и маточных
кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз,
витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты,
парестезии с потерей чувствительности, периферическая нейропатия, обмороки,
упорные головные боли, выпадение волос, а также бесплодие и привычная
невынашиваемость у взрослых женщин.
Атипичная целиакия характеризуется атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, наличием
серологических маркеров, однако клинически проявляется каким-либо отдельным
симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом). Возможны
многочисленные варианты атипичной целиакии, перечисление которых не
представляется возможным. Чаще всего встречаются варианты атипичной целиакии с
ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте.
При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки
различной степени выраженности, определяются серологические маркеры, однако
клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников
больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные латентная
целиакия широко распространена в европейской популяции.
В течении целиакии выделяют
активный период и период ремиссии. Длительность и стойкость ремиссии
определяется качеством проводимой терапии. Практически возможен вариант с
единственным активным периодом и последующей многолетней ремиссией.
По данным зарубежных
исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск
возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта и другой локализации, а также
ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний (ассоциированные с
целиакией заболевания) – сахарного диабета 1-го типа, аутоиммунного тиреоидита,
болезни Аддисона, системной красной волчанки, склеродермии, миастении,
ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного
гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза
печени, атаксии с антителами к клеткам Пуркине, кардиомиопатий.
Возможные симптомы типичной и
атипичной целиакии приведены в таблице (Таблица
2).
Таблица 2.
Симптомы типичной и атипичной целиакии.
|
Характерные клинические симптомы типичной целиакии |
Возможные клинические проявления атипичной (моносимтомной)
целиакии |
|
Диспептические
расстройства: Диарея, полифекалия,
стеаторея Изменение аппетита резкое
снижение или повышение, извращение Беспричинная рвота Увеличение окружности
живота, «псевдоасцит», метеоризм, боли в животе Нарушения обмена белка Синдром экссудативной
энтеропатии Гипопротеинемические отеки Нутритивная
недостаточность: Снижение массы тела или
недостаточная прибавка Истощение Истончение
подкожно-жирового слоя Резкое снижение тургора
тканей Нарушения обмена кальция: Рахитоподобный синдром Остеопения, остеопороз Патологические переломы Снижение мышечного тонуса Боли в костях Судорожный синдром Дефекты зубной эмали Множественный кариес Геморрагический синдром: Повышенная кровоточивость Носовые и маточные
кровотечения Анемия: (железо-, фолиево- и
В12-дефицитная) Гипо- и авитаминозы: Сухость кожи Дистрофические изменения и ломкость
ногтей Выпадение волос Фолликулярный гиперкератоз Нарушение сумеречного
зрения Хейлиты, глосситы Парестезии с потерей
чувствительности Другие: Недостаточность
надпочечников Полиурия, полидипсия Изменения поведения
(негативизм, агрессивность, депрессия, беспокойный сон, утрата приобретенных
навыков) Упорные головные боли,
обмороки Витилиго Рецидивирующий афтозный
стоматит Фурункулез Бесплодие, невынашиваемость
беременности |
Низкорослость Анемия Остеопороз Задержка полового развития
(бесплодие) Заболевания, ассоциированные с целиакией: Герпетиформный дерматит Сахарный диабет 1 типа Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз
печени Системная красная волчанка Склеродермия Ревматоидный артрит Миастении Алопеция Атаксия Кардиомиопатии |
Группы риска по целиакии:
·
лица с
хроническими поносами;
·
лица с
отставанием в физическом и/или половом развитии;
·
лица с
остеопорозом;
·
лица с
железодефицитной или мегалобластной анемией;
·
близкие
родственники больных целиакией.
·
Лицам из групп
риска рекомендуется обследование с целью исключения целиакии.
Больным с подозрением на
целиакию обязательно проведение эндоскопическое исследование двенадцатиперстной
кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки
двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим
исследованием.
Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет.
Описаны следующие признаки, являющиеся тем не менее характерными: отсутствие
складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и поперечная
исчерченность складок.
Гистологические признаки.
В активном периоде целиакии
отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде, которые
можно обозначить как атрофическая энтеропатия, с укорочением ворсин вплоть до
полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения
числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая
активность, свидетельствующее о гиперплазии генеративного отдела, является
основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна
межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация
собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на
развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов
ворсинок.
Морфологические изменения
слизистой оболочки, характерные для целиакии, включают:
·
Частичную
или полную атрофию (значительное снижение высоты) ворсинок
·
Удлинение
крипт, и, соответственно, снижение соотношение высота ворсинки/глубина крипты
ниже 1,5
·
Увеличение
количества межэпителиальных лимфоцитов
·
Массивную
инфильтрацию собственной пластинки плазмоцитами, лимфоцитами
·
Увеличение
митотического индекса энтероцитов в криптах
·
Уплощение
эпителиального пласта
·
Уменьшение
высоты щеточной каемки
Желательно проведение
морфометрии, которая повышает достоверность диагностики и оценки результатов
динамического наблюдения (Таблица
3).
Таблица 3.
Ориентировочные морфометрические признаки атрофической энтеропатии при целиакии
(Ю.А.Лысиков, 2003).
|
Показатель |
Целиакия |
|
Высота ворсинок (мкм) |
Менее 200 (субатрофия) до
полного исчезновения (атрофия) |
|
Глубина крипт (мкм) |
Более 300 |
|
Толщина слизистой оболочки
(мкм) |
Менее 525 (субгипотрофия),
менее 450 (гипотрофия) |
|
Соотношение ворсинка/крипта |
Менее 2 |
|
Лимфоцитарная инфильтрация
эпителия (межэпителиальные лимфоциты, %) |
Более 40% |
|
Плазмоцитарная инфильтрация
собственной пластинки слизистой оболочки (баллы по 4-бальной шкале) |
3-4 |
Ограничения гистологического исследования.
Сходная гистологическая
картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях.
Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты может затруднять интерпретацию данных первичного гистологического исследования, если оно до назначения диеты не проводилось.
Больным с целиакией для подтверждения
диагноза должно быть проведено серологическое исследование.
Возможно определение в крови
антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AЕMA) антител, а также антител к
тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным
считается определение anti-tTG, в то время как наиболее доступным является
определение AGA (Таблица
4). В случае определения AGA обязательна оценка двух
подклассов антител (IgA и IgG). Т.к. до настоящего времени методы определения
перечисленных выше антител не являются унифицированные единые нормативные
значения не приводятся и могут получены из описания соответствующего
диагностического набора реактивов.
Таблица 4.
Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных антител
при целиакии (у взрослых).
|
Антитела |
чувствительность |
Специфичность |
|
AЕMA |
97% |
98% |
|
IgG AGA |
88% |
92% |
|
IgA AGA |
52% |
94% |
|
anti-tTG |
90% |
96% |
Ограничения серологических методов исследования целиакии.
Предполагается более низкие
чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми
(М.О.Ревнова, 2002).
Серологические методы диагностики
целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая
верификация диагноза Ц в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой
диеты более 1 месяца затруднена.
Пациенты с целиакией в могут
иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной.
Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня
сывороточного IgA (М.О.Ревнова, 2002).
Не следует ставить диагноз
"Целиакия" только на основании положительных тестов, перечисленных
выше, но только в сочетании с данными гистологического исследования.
При затруднении интерпретации
данных обследования, например у больного на фоне соблюдения строгой
безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для
верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.
Порядок проведение провокационного теста.
Исходное условие: подозрение
на целиакию у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания, тогда
как данные гистологического и серологического исследований сомнительные.
В ходе провокационного теста
расширяют диету на срок до 1 месяца при условии наблюдения врачом за состоянием
пациента. Результаты оцениваются через 1 месяц или раньше в случае появления
симптомов заболевания с. повторным проведением гистологического и
серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют расширенная
диета остается до 6 месяцев. Через 6 месяцев от начала провокации или раньше в
случае появления симптомов заболевания проводится. повторное гистологического и
серологического исследований и окончательно решается вопрос о правильности
диагноза.
Провокация при установленном
диагнозе целиакии запрещена!
Провокация может быть
проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R., 1997).
Недопустимо назначать диету,
отменять ее, снова назначать.
Целесообразно начинать
провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.
Во время провокации ведется
дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.
При провокации желательно
добавлять в пищу глютеновый порошок или муку. Лучше не давать ребенку хлеба и
выпечки, чтобы не давать ему необоснованную надежду (Troncone R., 1996).
Ежедневная доза глютена (в
граммах) при проведении провокации в соответствии с критериями ESPGHAN должна
составлять не менее 10 г, что соответствует приблизительно 150 г пшеничной муки
или 250 г пшеничного хлеба.
Интерпретация результатов. Целиакия подтверждается, если через 6 месяцев несоблюдения безглютеновой
диеты или ранее (при появлении симптомов) ухудшается состояние слизистой
оболочки тонкой кишки (в крайнем случае развивается атрофия) и повышаются
уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых
величин.
Согласно критериям, принятым
ESPGHAN в 1968 г, целиакия определяется как стойкая, т.е. не исчезающая со
временем с лечением или без лечения, непереносимость глютена. Атрофия слизистой
оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне
безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в
питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне
соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а должна
учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.
Единственным методом лечения
целиакии и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная
аглиадиновая (безглютеновая) диета!
Из питания следует исключить
все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут
их содержать.
Условно выделяют группы
продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются
в том, что в спецификации продуктов, содержащих "явный глютен", указано
наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих "скрытый
глютен" – не указано.
Глютен содержится в
продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес и продукты их переработки
(мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и
кондитерские изделия, крупы – пшеничная, манная, овсяная, перловая,
"Геркулес", толокно, перловая, ячневая, "Артек",
"Полтавская", "7 злаков", "4 злака" и т.п.,
отруби, "Мюсли", детские каши, хлеб, кондитерские изделия,
макаронные, котлеты, блюда в панировке и т.п.)
Глютен также содержат:
- вареные колбасы, сосиски,
полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
-мясные и рыбные консервы;
-многие овощные и фруктовые
консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
-мороженое, йогурты, сыры
-маргарины с глютен-содержащими
стабилизаторами;
-некоторые виды уксусов и
салатных соусов, майонезов;
-соевые соусы;
-Многокомпонентные сухие
приправы и пряности, («Вегета» и т.п.);
-концентрированные сухие
супы, бульонные кубики;
-некоторые виды чая, кофе- и
какао-смеси для быстрого приготовления;
-кукурузные хлопья при
использовании ячменной патоки;
-имитации морепродуктов -
крабовые палочки и др.;
-карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой,
"чупа-чупс", восточные сладости, повидло промышленного производства;
-некоторые пищевые добавки
(краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, овсяная камедь
Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный
сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);
-квас и некоторые алкогольные
напитки (водка, пиво, виски).
Нетоксичными злаковыми при
целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются также
мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов,
гороха, сои, различных орехов.
Больные с целиакией могут
употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта
колбас и сосисок (требуется уточнение состава), рис, бобовые, греча, кукуруза,
пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.
Рекомендуются
специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией.
Рекомендованные приемлемые уровни глютена
составляют <20 ppm для продуктов питания, естественным образом не
содержащих глютен, и <200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе
их выработки.
Практически все молочные
смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат
глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В
России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены
фирмами "Глутано" (Германия) и "Доктор Шер" (Италия).
Обоснование пожизненной безглютеновой диеты.
Целиакия не исчезает с
возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты
могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение
слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются.
При несоблюдении
безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению с популяцией
в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы,
которые развиваются у 15% больных целиакией.
Необходимо учитывать наличие
вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые
могут потребовать специализированного питания.
Рацион больного зависит от
возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих
принципов: углеводный компонент составляют за счет круп – риса, гречки,
кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса,
яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.
Для течения активного периода
целиакии в раннем детском возрасте, характерны выраженные диспептические
расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии. Состояние и
проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие у них
множественной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – вторичная лактазная
недостаточность (75%), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72%), нередко
– сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, банану, белкам куриного
яйца и пр.
Таким образом, приблизительно
у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в остром периоде наряду с глютеном
требуется исключение молочных продуктов и смесей. Заменой молочным продуктам могут
служить смеси на основе изолята соевого белка, а у детей с резко выраженной
дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации - неаллергенные смеси
на основе гидролизатов белка с включением в жировой компонент среднецепочечных
триглицеридов. Однако необходимо отметить, что гидролизаты белка при целиакии
не являются “средством выбора”, в особенности учитывая их высокую стоимость,
малую доступность и неприятные вкусовые качества.
При тяжелой гипотрофии нужно
учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к
пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3–4
г белка и 130–150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питание в активную
стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с
гипотрофией.
Непищевые продукты, содержащие глютен.
Ряд непищевых продуктов,
которые тем не менее попадать в организм человека, могут также содержать
глютен, что следует учитывать в повседневной жизни. К сожалению, производители
этих продуктов, как правило, не указывают их состав, что значительно затрудняет
их выявление. К таким продуктам относятся клей на почтовых марках и конвертах,
некоторые сорта косметики, в т.ч. губной помады, некоторые сорта зубной пасты и
мн.др.
Лекарственные препараты могут
содержать глютен, особенно, таблетки покрытые оболочкой.
Медикаментозная терапия при
целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно
необходимой. В основном, она направлена на коррекцию метаболических нарушений,
развившихся на фоне синдрома малабсорбции.
Коррекция процессов
переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических
ферментов (Креон). Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером
питания и выраженностью стеатореи.
На фоне выраженной диареи
могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротекторы (Смекта), тогда как лоперамид
используется в крайнем случае и с осторожностью.
При необходимости проводится
коррекция нарушений кишечной микрофлоры.
Нарушения белкового метаболизма
типичны для тяжелых форм целиакии, в т.ч. для целиакии. Характерно снижение
уровня общего белка в крови, в первую очередь, за счет альбуминов. Указанные
сдвиги связаны с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к
нарушению кишечного всасывания аминокислот. Кроме того, при тяжелом повреждении
кишечной стенки возможно формирование вторичной экссудативной энтеропатии, в
результате чего происходит потеря белков из лимфатического русла в просвет
кишечника.
Гипоротеинемия может быть
значительной и приводит к нарушению всех пластических процессов, снижению
синтеза ферментов, что приводит в той или иной степени к дисфункции всех
органов и систем, уменьшает возможности гликонеогенеза. Наконец, снижение
уровня альбуминов в крови ведет к снижению онкотического давления крови и
развитию гипопротеинемических отеков.
Выраженная гипопротеинемия
требует немедленной коррекции. В случае развития гипопротеинемических отеков с
целью восстановления онкотического давления крови показано внутривенное
капельное введение 10%-ного раствора альбумина, однако при назначении
парентерального питания предпочтение следует отдать наборам аминокислот. На
фоне восстановления уровня белка в крови целесообразно назначение нестероидных
анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных
случаях - стероидных препаратов, например, ретаболила.
Гипогликемия при целиакии
встречается чаще у детей грудного и раннего возраста чаще, чем у более старших,
и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания.
Кроме того, при целиакии
могут быть нарушены процессы неоглюкогенеза, обусловленные сниженным
поступлением аминокислот, жирных кислот, а также недостаточным гликогенолизом.
Последнее может быть связано с повышенной активностью энтероглюкагона, который по
сравнению с глюкагоном, не обладает способностью стимулировать гликогенолиз, но
конкурирует с ним за рецепторы на гепатоцитах.
Гипогликемия корригируется
внутривенным введением 5-10%-ного раствора глюкозы. Скорость введения и объем
определяются в зависимости от степени гипогликемии. Показаны средства,
улучшающие тканевой метаболизм - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза.
Изменения липидного обмена
связаны с нарушением всасывания липидов, в первую очередь, жирных кислот,
нарушениями углеводного обмена, снижением синтетических процессов в организме в
результате энергетической и белковой недостаточности, процессами дестабилизации
клеточных мембран. У детей с небольшой давностью заболевания и гипотрофией I-II
степени уровень общих липидов нормальный. При тяжелой гипотрофии возможно
снижение уровня общих липидов и липидных фракций, в т.ч. эфиров холестерина за
счет общего угнетения обменных процессов в печени.
Наличие диарейного синдрома
при целиакии приводит к нарушениям водно-электролитного обмена. Развивается
дегидратация, первоначально изотоническая, а в дальнейшем - гипотоническая,
связанная с преобладающей потерей электролитов, в первую очередь, натрия.
Потеря калия, нередко, приводит к выраженной гипокалиемии, которая
характеризуется общей вялостью пациента, парезом кишечника с нарастанием
интоксикации и ухудшением сердечно-легочной деятельности в связи с нарушением
экскурсии легких и смещением органов средостения, а также тахикардией,
нарушениями сердечного ритма и угрозой остановки сердечной деятельности.
Водно-электролитные
расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и
электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются
изотонический раствор хлорида натрия глюкозы и 5-10% раствор глюкозы,
соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или
гипотоническая). Для коррекции уровня калия в крови используют 4-7,5% раствор
хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводится только
внутривенно капельно медленно, предварительно разводится изотоническим
раствором хлорида натрия до концентрации
не превышающей 70 ммоль/л.
Нарушение всасывания кальция
и витамина Д приводит к снижению уровня кальция в крови, вторичному
гиперпаратиреозу и мобилизации кальция из костей с развитием остеопороза и
рахитоподобных деформаций. У отдельных пациентов возможно развитие
гипокальциемических судорог. Указанные нарушения корригируются введением
кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и
назначением препаратов витамина Д3.
Нарушения магниевого обмена в
клинической практике диагностируются относительно редко, однако гипомагниемия
может развиваться при тяжелой целиакии. Признаками ее являются анорексия,
рвота, повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до развития судорожного
синдрома. В случае выявленного дефицита магния возможно внутривенное введение
25% раствора сульфата магния в дозе 0,5-0,75 мл/кг массы тела.
Цинк и селен, являясь
коферментами многих ферментов, организма, активно участвуют в синтезе белков,
нуклеиновых кислот, в стабилизации клеточных мембран, а также в метаболизме
многих гормонов. Цинк и селен необходимы для нормального кишечного всасывания,
секреции пищеварительных ферментов. В то же время, состояние обмена цинка и
селена тесно связано с состоянием кишечного всасывания, т.к. цинк и селен
всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При дефиците цинка и селена
происходит задержка роста, развиваются гипохромная анемия с выраженной
гепатоспленомегалией, алопеция, дерматозы. Показано, что при целиакии развивается
дефицит цинка и селена, который может усугублять тяжесть патологического
процесса. Коррекция дефицита цинка и селена может проводиться с помощью
использования специальных корригирующих добавок к питанию и витаминных
препаратов, однако их использование наиболее эффективно в периоде ремиссии.
При целиакии в активном
периоде заболевания нередко развивается синдром транзиторной надпочечниковой
недостаточности, связанный с нарушением синтеза холестерина, в частности
энтероцитами, и снижением уровня транскортина в условиях гипопротеинемии.
Показано, что при целиакии и
развитии гипотрофии I-II степени происходит активация секреции основного
гормона адаптации - кортизола с развитием гиперкортизолемии, тогда как в далеко
зашедших случаях при гипотрофии III степени уровень кортизола снижается.
Гипокортизолемия сохраняется длительное время даже на фоне неполной клинической
ремиссии. Экскреция метаболитов С21 кортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой
параллельна указанным изменениям в крови. При этом соотношение 17-ОН КС/17-Н КС
на начальных этапах развития заболевания возрастает, а в последующем -
снижается, что увеличивает долю соединений с глюкокортикоидной активностью по
сравнению с минералокортикоидами в начале заболевания. У детей с тяжелым и
торпидным течением заболевания, выраженной гипотрофией определяется
значительное снижение экскреции кортизола и кортикостерона.
Применение глюкокортикоидных
препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со
значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III
степени и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой
недостаточности. Препараты назначаются в стандартных дозах по преднизолону 1-2
мг/кг массы тела. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии
глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах, могут быть нарастание
остеопороза, вплоть до формирования спонтанных переломов и ожирения в периоде
ремиссии.
Гипосоматотропинемия также
развивается на фоне тяжелого процесса, но носит транзиторный характер, хотя у
детей с длительно нелеченной целиакией может обуславливать формирование
низкорослости. Важно отметить, что у детей с перинатальной патологией
гипосоматотропинемия выражена в большей степени.
Уровень тиреотропного гормона
в активный период заболевания нарастает и снижается в периоде ремиссии.
В период развернутых
клинических проявлений целиакии может развиться транзиторный, нередко,
субклинический синдром гипотиреоза. В основе его лежит пластический и
энергетический дефицит, ведущий к снижению синтеза гормонов щитовидной железы.
Компенсаторно при этом повышается уровень ТТГ.
С целью коррекции вторичного
транзиторного гипотиреоза детям с целиакией может быть назначен L-тироксин 25 в
небольших дозах (5 мг/кг в сутки) курсом до 1 мес при контроле уровней ТТГ, Т3
и Т4.
Срок наблюдения: пожизненно.
Кратность наблюдения: после
установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в полгода, с 3-го года
наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных
весоростовых прибавок – 1 раз в год.
Обследование в ходе
диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма,
клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови; по показаниям
– эндоскопическое и серологическое обследование.
Эндоскопическое и
серологическое исследования проводится при первом поступлении и в активном
периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через
6-12 мес после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного
периода заболевания или в случае ухудшении состояния больного, требующего
установления связи этого ухудшения с целиакией.
Серологическое исследование
рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.
Родственникам больного
рекомендуется провести серологическое исследовании, а в случае выявления
повышенных уровней соответствующих антител – провести полный комплекс
обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.
Противорецидивное лечение:
пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения
и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных
темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное
медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.
Профилактические прививки:
проводятся в ремиссии по щадящей схеме.
В настоящее время многие
юридические вопросы, важные для больных с целиакией, не решены. Группа
экспертов, участвующая в составлении данного проект, считает необходимым
предоставление больным с целиакией инвалидности и безусловный отвод от
обязательной службы в рядах Вооруженных сил.