Брязгунов И.П., доктор мед. наук, профессор, зав. отделением функциональной патологии Научного центра здоровья детей РАМН. М.: Медицинское информационное агентство, 2002 г.

Длительные субфебрилитеты у детей

(Вопросы клиники, этиологии, патогенеза и лечения)

     Монография посвящена одному из актуальных вопросов педиатрии - длительным субфебрилитетам у детей. Актуальность темы обусловлена значительным распространением этого заболевания и отсутствием монографий по этому вопросу как в нашей стране, так и за рубежом.

     В книге представлена клиническая характеристика, данные об этиологии, патогенезе, нозологической сущности длительных субфебрилитетов. Приведены данные о состоянии иммунологической реактивности, неспецифических факторов защиты, гипофизарно-надпочечниковой системы, энергетического обмена эритроцитов, биоэлектрической активности головного мозга, теплообмена и терморегуляции.

     Важный раздел монографии посвящен вопросу психологических особенностей детей с длительным субфебрилитетом и их лечения. Впервые научно обоснованы такие методы, как психотерапия (гипноз, аутогенная тренировка), иглорефлексотерапия, терапия бромистым натрием.

     Опубликовано более 600 научных и научно-популярных работ по педиатрии. По теме монографии опубликовано более 30 работ.

Оглавление

Введение

 

Глава 1. К истории вопроса о длительных субфебрилитетах

 

Глава 2. Показатели теплообмена и терморегуляции у детей с длительным субфебрилитетом

2.1. Теплоотдача у детей с длительным субфебрилитетом и методика измерения

2.1.1. Теплоотдача радиацией и конвекцией

2.2. Потоотделение

2.3. Термография кожной температуры

2.4. Температура тела

2.5. Теплопродукция и методика измерения

2.6. Рефлекс Щербака

Глава 3. Электроэнцефалографическая оценка длительных субфебрилитетов

3.1. Электроэнцефалографические исследования у детей с длительным субфебрилитетом

3.2. Влияние бромистого натрия на электроэнцефалограмму у детей с длительным субфебрилитетом

Глава 4. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с длительным субфебрилитетом

4.1. Содержание 11-оксикортикостероидов в плазме крови

4.2. Содержание 17-оксикортикостероидов в суточной моче

Глава 5. Состояние энергетического обмена эритроцитов у детей с длительным субфебрилитетом

 

Глава 6. Состояние иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты у детей с длительным субфебрилитетом

6.1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови

6.2. Противовирусные и антибактериальные антитела. Вирусемия

6.3. Некоторые показатели неспецифических факторов защиты (уровень лизоцима, титр комплемента и пропердина)

Глава 7. Клиническая характеристика больных

7.1. Характеристика длительных субфебрилитетов при динамическом изучении явления с интервалом 20 лет

7.2. Новые диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета

7.2.1. Метод термопульсометрии

7.2.2. Аспириновый, парацетамоловый тест

7.3. Правомочность диагноза "Длительный субфебрилитет"

Глава 8. Психологические особенности детей с длительным субфебрилитетом (совместно с канд. мед. наук А.Г. Кизевой)

8.1. Психологические особенности детей с длительным субфебрилитетом (по данным теста Р. Кеттела)

8.1.1. Сравнительная характеристика психоэмоционального статуса здоровых детей и больных с длительным субфебрилитетом

8.1.2. Типы формирования личности у детей с длительным субфебрилитетом

8.2. Акцентуации характера у детей с длительным субфебрилитетом (по данным патохарактерологического диагностического опросника)

8.2.1. Частота акцентуаций характера у здоровых и детей с длительным субфебрилитетом

8.2.2. Особенности акцентуаций характера в зависимости от длительности и течения заболевания

8.3. Особенности межличностных отношений детей с длительным субфебрилитетом

Глава 9. Лечение и катамнез детей с длительным субфебрилитетом

9.1. Психотерапия (гипнотерапия)

9.2. Психотерапия (аутогенная тренировка)

9.3. Медикаментозная терапия

9.4. Иглорефлексотерапия (акупунктура)

9.5. Закаливание

9.6. Тонзиллэктомия

9.7. Оценка прогнозирования длительного субфебрилитета

9.8. Катамнестические наблюдения

Заключение

 

Литература

Брязгунов И.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением функциональной патологии Научного центра здоровья детей РАМН.

Глава 1.

К истории вопроса о длительных субфебрилитетах

     Клинический опыт свидетельствует о том, что длительные субфебрилитеты у детей встречаются довольно часто. Поэтому требуется особое внимание для правильной диагностики этого состояния и проведения соответствующей терапии.

     Следует отметить, что под затяжной субфебрильной температурой обычно подразумевают колебания в пределах 37-38°С в течение более двух недель.

     Хотя в отношении нормативов температуры тела здорового человека нет единого мнения, большинство авторов считает таковую за 36,6° (в подмышечной впадине) с отклонениями в ту или иную сторону на 2 или 3 десятых градуса [В. Белоусов, 1963; Keefer a. Leard, 1955; и др.]. По мнению Beeson (1944), верхний предел нормальной температуры тела днем 37,0°С. Известно, что у отдельных людей температура тела днем может колебаться в пределах 35,6-36,4°, а ее повышение до 37,0° ощущается ими как лихорадочное состояние. В свою очередь, у некоторых людей со дня рождения наблюдается температура тела выше 37,0° при хорошем самочувствии (речь идет о конституциональном повышении температуры). По мнению В.А. Вальдман (1961), конституциональная гипертермия или гипотермия встречается в отдельных случаях у взрослых. По данным И.С. Вайнберг (1940), у большинства людей температура колеблется между 36,0-37,0°, у 7,5% - в пределах 35,0-36,0? и лишь у 2,5% - в пределах 36,5-37,5°.

     Работ, посвященных изучению распространенности длительных субфебрильных состояний у детей и у взрослых, немного. Б.А. Черногубов с сотрудниками (1934) при обследовании 1908 взрослых выявил длительный субфебрилитет у 9,3% (12,3% у женщин и 5,5% у мужчин).

     Н.П. Мяготина (1972) при обследовании 262 "практически здоровых" детей в школе-интернате обнаружила длительную субфебрильную температуру у 14,5% детей.

     По данным Б.Ц. Братанова и З. Станчева (1963), гипертермии недостаточно ясного происхождения чаще всего наблюдаются у детей грудного возраста (до 70%); в возрасте от 2 до 7 лет их частота значительно снижается, а в возрасте между 8 и 14 годами параллельно с препубертатной и пубертатной перестройкой организма их частота повышается.

     Н.А. Каменична и О.С. Севрук (1969), проанализировав 1137 историй болезни одного из стационара г. Киева, выявили наличие длительных субфебрилитетов в 358 случаях, что составило 3% общего числа детей, находившихся в стационаре.

     Но все приведенные данные объективно не отражают картину распространенности длительных субфебрилитетов у детей, так как они проводились без правил эпидемиологического обследования.

     В единственной работе - эпидемиологическом исследовании [И.П. Брязгунов с соавт., 1992] - было установлено, что среди детей школьного возраста распространенность длительного субфебрилитета составляет около 18%.

     Вопрос о длительных субфебрилитетах имеет свою длинную историю. Несмотря на более чем вековую давность научных исследований и клинических наблюдений, ряд сторон этиологии и патогенеза остается не до конца выясненным до настоящего времени. Это объясняется, во-первых, малочисленностью научных исследований, особенно в последние годы, и во-вторых, в большинстве случаев акцент делался на клиническую характеристику. Лишь отдельные исследователи изучали состояние теплообмена терморегуляции, состояния иммунитета, гормонального профиля и т.д. Еще в 1934 г. Б.А. Черногубов писал: "…Невозможно найти какое-либо другое заболевание, кроме состояния, сопровождающегося затяжной субфебрильной температурой, которое, достаточно часто встречаясь, имело бы столь много точек зрения в отношении своего характера".

     С открытием инфекционной природы многих лихорадочных заболеваний врачи стали связывать повышение температуры почти исключительно с инфекцией. Если проанализировать отечественную и зарубежную литературу за этот период, то можно заметить, что длительное повышение температуры неправильно и односторонне поочередно связывали с тем или иным заболеванием: туберкулезом, септическим и другими формами эндокардитов, ревмокардитом и др. Одно время причиной субфебрилитета считали одонтогенные заболевания, но вскоре выяснилось, что метод поголовной санации полости рта в большинстве случаев не давал положительного эффекта.

     Продолжительный период времени спорным считался вопрос о существовании длительных субфебрилитетов неинфекционного происхождения. Особое внимание уделялось вопросам этиологии субфебрилитета в 30-е годы. Частично эти вопросы уже обсуждались в 1926 г. на IX съезде терапевтов. Тогда возобладала точка зрения на возникновение затяжного субфебрилитета в результате той или иной инфекции. Н.Д. Стражеско (1926), М.И. Аствацуров (1930) категорически выступали против признания возможности длительного повышения температуры неврогенного происхождения. М.И. Аствацуров (1930) писал: "Ни истерия, ни психические переживания не могут нарушать терморегуляцию до степени, выходящей за пределы нормальных цифр температуры". По мнению В.А. Вальдмана (1939, 1949), за субфебрильными состояниями, за внешними невротическими проявлениями в большинстве случаев все же кроется скрытая инфекция. Позже педиатр М.С. Маслов [1959; Clement, 1962; и др.] также стоял на точке зрения главенствующей роли латентных воспалительных очагов в происхождении длительных субфебрилитетов.

     Однако клинические наблюдения уже в тот период не всегда укладывались в рамки инфекционного субфебрилитета. На это указывает следующее: несмотря на длительно повышенную температуру у некоторых больных наблюдается диспропорция между обилием жалоб (утомляемость, общая слабость, головная боль, головокружение) и отсутствием объективных изменений (нормальный морфологический состав крови и РОЭ, отрицательные бактериологические анализы); противовоспалительное лечение является безуспешным, а в ряде случаев состояние больных не нарушается. Эти факты заставляли врачей искать другие закономерности в возникновении этих состояний.

     Клиницистам были давно известны случаи повышения температуры тела при волнениях, умственной деятельности, при психических заболеваниях и др.

     Ряд клинических примеров о влиянии эмоций на температуру тела представлен в исследовании В.А. Манассеина (1877) "О значении психических влияний".

     Гоцев и Иванов (1950), Jordanova a. Gotsev (1971) наблюдали повышение температуры тела до 38,4° у 92% студентов во время экзаменов по трудным дисциплинам. Эта "лихорадка" продолжалась 2-3 ч, а у некоторых затягивалась на сутки.

     Описаны случаи повышения температуры тела (иногда на 1-2°) у животных, также связанное с их нервным возбуждением, особенно с чувством страха. Такое повышение температуры отмечали Brummer a. Eikmeier (1967) у собак, лошадей и свиней.

     В ряде работ [Н.Г. Безюк, 1940; Grafe, 1956] описывается повышение температуры тела человека не только при эмоциях, но и конкретной словесной суггестии в гипнотическом и бодрствующем состоянии, что подтверждает роль психического воздействия на механизм теплорегуляции.

     А.М. Вейн (1975), признавая наличие неврогенного нарушения теплорегуляции, считает, что выраженность температурной реакции зависит от эмоциональной и физической нагрузки. У детей выявлена так называемая психогенная лихорадка в грудном возрасте [Bacwin, 1944]. Как только их помещали в больницу, отлучив от матерей, у них устанавливалась субфебрильная температура. При выписке этих детей домой температура нормализовалась.

     В последнее время физиология, так же как и клиника, накопила большое количество фактов, подтверждающих значение ЦНС в возникновении длительных субфебрилитетов неинфекционного происхождения, что подтверждают не только клиницисты, но и терапевты и педиатры [М.И. Поротикова, 1968; В.Л. Таралло, 1972; Н.Б. Царюк и Н.В. Рудковская, 1972; Н.П. Мяготина, 1972; И.П. Брязгунов, 1973; и др.], а также доказано в эксперименте представителями теоретической медицины [Н.П. Веселкин, 1963; Л.И. Горбацевич, 1964, 1967; и др.]. По мнению Д.Е. Альперн [1960; В.Д. Линденбратен, 1963], нейрогенные лихорадки могут быть рефлекторными (безусловно-рефлекторными и условно-рефлекторными психогенными) и центрогенными. Нельзя отрицать возможность значительных вариаций течения лихорадочных реакций без наличия инфекционного очага в организме. П.Н. Веселкин (1963) отмечает, что экспериментальные очаги делают такое отрицание невозможным; однако важно, насколько часто они встречаются в жизни.

     Следовательно, в настоящее время общепризнанной является точка зрения, согласно которой повышенная субфебрильная температура может быть и неинфекционного происхождения.

     Среди сторонников неинфекционного субфебрилитета [В.И. Катеров, 1936; В.И. Молчанов, 1936; и др.] на наиболее ортодоксальных позициях стоял Б.А. Черногубов и его сотрудники. По их данным, около 93,7% всех длительных субфебрилитетов имеют неинфекционный генез.

     В.И. Молчанов (1936) различал 2 типа неинфекционного повышения температуры у детей: затяжную субфебрильную и высокую (до 40° и выше), которая может длиться неделю или в течение многих месяцев или даже лет.

     Б.А. Черногубов и его сотрудники за период с 1930 по 1935 г. наблюдали большую группу людей (3826) и пришли к выводу, что происхождение длительного субфебрилитета связано с нарушением функции центральной нервной системы. Б.А. Черногубов выделил своеобразную лихорадку как особый "термоневроз", возникающий в результате "дезорганизации" всего организма с поражением нервной системы и нарушением терморегуляции либо после перенесенной инфекции - постинфекционная "температура инерции", либо в результате физической или психической травмы, общего перенапряжения или переутомления. Эту форму он называл "неврогенной гипертермией", или "вегетативной гипертермической болезнью". Под "термоневрозом" автор понимал "своеобразное расстройство организма, проявляющееся, с одной стороны, в виде общего невротического состояния, большей частью типа астении (симптомокомплекс своеобразного утомления), а с другой - в виде сдвига уровня температуры тела".

     Инфекция как причина, по мнению автора, заключается не в специфической интоксикации, а в общих для всякой инфекции нарушений функционального состояния нервной системы. "Инфекция как причина неинфекционной температуры, - пишет Б.А. Черногубов о больных с затяжным субфебрилитетом, - является лишь историческим моментом, когда-то сыгравшим роль в деле ее возникновения, но при дальнейшем существовании потерявшим всякое значение".

     Интересно мнение Б.А. Черногубова о взаимосвязи одновременного существования затяжного субфебрилитета и воспалительных очагов хронической инфекции. Автор, проводя клинический анализ, приходит к выводу, что в ряде случаев повышенная температура и очаг инфекции могут находиться во взаимной связи и как причина, и как следствие.

     Следует отметить, что вся концепция Б.А. Черногубова и его сотрудников основывалась лишь на клиническом анализе и в ряде моментов носила интуитивный характер, не подкреплена фактами из физиологии и патофизиологии теплообмена и терморегуляции, биохимии и иммунологии.

     Хотя В.А. Вальдман (1936), критикуя Б.А. Черногубова и его сотрудников, упрекал их в том, что основные положения теории построены только на умозаключениях, тем не менее и его выводы не подкреплялись научной аргументацией.

     Среди других сторонников Б.А. Черногубова в тот период времени следует отметить Ю.М. Харина (1934), который считал, что в основе длительного повышения температуры лежат функциональные нарушения теплорегулирующей системы, ведущую роль в которой играет нервная система.

     По данным Б.С. Бревдо (1940), доля субфебрилитетов на почве "вегетоневрозов" составляет около 1/3 всех случаев, причем, по мнению автора, "внешне они почти не отличаются от инфекционного субфебрильного состояния". В то же время он считает, что понятие "термоневроз", выдвинутое Б.А. Черногубовым, не соответствует сущности данного патологического состояния.

     В литературе представлены и другие мнения относительно генеза субфебрилитета. П.А. Бархаш (1936) предполагал, что в патогенезе длительных субфебрильных состояний имеет место аутоаллергия, вследствие токсического влияния денатурированных под действием инфекции собственных белков крови на центры теплорегуляции.

     Некоторые авторы связывали длительные субфебрильные состояния с началом гипертонической болезни.

     В цикле своих работ И.И. Ицков (1956, 1960, 1961, 1963) показал, что в основе длительного субфебрилитета лежит функциональное нарушение центрального регулирующего аппарата кровообращения, приводящее к расстройству циркуляции и распределения тепла в организме.

     Н.Ф. Архипова (1958) основным патогенетическим фактором в развитии длительного субфебрилитета считает нарушение терморегуляции; инфекция же, по ее мнению, играет роль пускового механизма.

     Ю.А. Макаренко (1976) предлагает свою гипотезу происхождения длительных субфебрилитетов у детей, используя для этого теорию вегетативного обучения - образование вегетативного рефлекса защиты от занятий, от учителей, домашних заданий и т.д.

     Однако если принять эту точку зрения, то требуется дать объяснение причине длительных субфебрилитетов у детей грудного возраста (кстати, когда В.Н. Богачев (1975) пытался обучить животное произвольной регуляции температуры тела, то эксперименты окончились неудачей).

     Литературные данные свидетельствуют о том, что длительные повышения температуры имеют полиэтиологическую основу, хотя роль некоторых этиологических факторов в этиологии субфебрилитетов признается не всеми авторами.

     Сторонниками полиэтиологичности в происхождении длительных субфебрилитетов в настоящее время являются большинство авторов [П.В. Лисовой, 1940; Б.С. Бревдо, 1942; Е.И. Берман, 1956; А.М. Сигал, 1960; А.Н. Волотов, 1962; Л.Т. Антонова, 1971; М.И. Поротикова, 1968; А.М. Милосердова, 1969; В.Л. Таралло, 1972; Н.П. Мяготина, 1972; Н.В. Рудковская, 1974; и др.]. В работах некоторых авторов показано, что частота неврогенных субфебрилитетов составляет от 14 до 50%.

     В литературе представлен ряд работ, в которых авторы приводят частоту различных воспалительных очагов хронической инфекции и заболеваний, которые выявляются у больных с длительным субфебрилитетом. Следует при этом отметить, что авторы, связывая с очагами инфекции повышение температуры тела, при этом не приводят никакой аргументации.

     По Б.А. Черногубову (1936), инфекционная причина длительных субфебрилитетов составляет 6,3% случаев, а по данным Л.Т. Мироновой (1949) - 38%; в 62% случаев выявить каких-либо очагов инфекции не удается.

     Н.А. Толубеева (1955) считает, что среди различных форм затяжных субфебрильных температур на первом месте стоит инфекционная группа, которая составляет 70%, у остальных причина длительного субфебрилитета заключается в нарушении функции терморегулирующего механизма, обусловленного наличием невроза типа неврастении. В свою очередь, З.Я. Певзнер (1956) среди 200 больных неврастенией ни в одном случае не наблюдала субфебрильной температуры.

     А.А. Литвинов и А.С. Сирота (1974) провели анализ 90 историй болезни взрослых, находившихся в противотуберкулезном диспансере с ведущим клиническим симптомом - длительный субфебрильной температуры. Среди них оказались 20% больных с хроническими холепатиями, 7,8 - с хроническим тонзиллитом, 3,3 - с ревмокардитом, 3,3% - тиреотоксикозом. У 8,9% больных, по мнению авторов, единственной причиной нарушения терморегуляции была патология со стороны ЦНС.

     У детей, по данным А.Н. Волотова (1962), причиной длительного повышения температуры были: хронический тонзиллит - 56,6%, хронический холецистит - 22,7, отиты - 0,9, пиурия - 4,1, ревматизм - 2, туберкулез - 2, сепсис - 1,2, хроническая пневмония - 0,6, синуситы - 0,6% случаев. Автор, будучи сторонником инфекционного генеза субфебрилитетов, в некоторых случаях допускает возможность неинфекционной, неврогенной природы повышения температуры.

     Р.И. Зейтц с соавт. (1979) обнаружили у большинства детей с длительным субфебрилитетом одновременно 2-3 заболевания; у половины из них выявлялся синдром аденофарингопневмонии. Авторы также отмечают у этих больных явления вегетативных нарушений различной степени. Дети часто болели острыми респираторными заболеваниями, отличались повышенной возбудимостью, плаксивостью, обидчивостью, потливостью; некоторые дети были вспыльчивы, неуживчивы в коллективе.

     Другие авторы указывают на различные симптомы, сопровождающие длительный субфебрилитет. Так, Г.Г. Осокина (1989) отмечает преобладание жалоб астенического характера, но дети с бескризовым течением заболевания в 20% случаев жалоб не предъявляли, а повышенная температура беспокоила только родителей.

     По данным Н.П. Мяготиной (1972), на первый план у всех детей с ДС выступали функциональные изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Все клинические признаки свидетельствовали об астенизации нервной системы: снижении работоспособности, повышенной утомляемости, обидчивости, плаксивости, заторможенности или чрезмерной подвижности. Автор также отмечала повышенную возбудимость вегетативной нервной системы: красный стойкий дермографизм, акроцианоз, мраморность кожи, игру вазомоторов лица, гипергидроз, извращение ортоклиностатической пробы.

     Н.В. Ткачева (1990) также отмечает жалобы детей на частые головные боли, повышенную утомляемость, вегетативные нарушения, а у некоторых детей наблюдались функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и пролапс митрального клапана.

     Головные боли у детей наблюдала и Л.П. Данилова (1990), но, по ее данным, головные боли редко достигали большой интенсивности; как правило, они были монотонными и постоянными ("даже во сне болит").

     Иногда боли сочетались с сенестопатиями в области живота и конечностей, а при незначительном подъеме температуры тела дети не ощущали головной боли; при "кризе" появлялись жалобы на чувство тяжести в голове, чувство дискомфорта, нередко сопровождающееся чувством жара и духоты, причем диффузный жар сочетался с сенестопатиями царапающего или покалывающего характера на коже лица, шеи и плеч.

     По данным Е.Н. Цыгиной (1988), дети с ДС в возрасте до трех лет чаще отставали в физическом развитии, а в возрасте старше трех лет по уровню физического развития соответствовали своему возрасту. Дети были подвижны, быстро и охотно вступали в контакт с окружающими.

     Н.В. Токарева (1988) у 1/3 детей выявила нейроэндокринные нарушения, характеризующиеся ожирением I-III степени со стриями на коже, нередко эти дети опережали сверстников в половом развитии.

     Г.Г. Осокина с соавт. (1989) также установила у части детей нейроэндокринные нарушения, нередко сочетающиеся с замедлением или ускорением полового развития. При неврологическом осмотре у всех детей обнаружилась резидуальная органическая недостаточность церебральных структур. В неврологичеком статусе в 70% случаев имелось не менее 3-4 микрознаков.

     Н.В. Токарева и М.Ф. Исмагилов (1988), изучая состояния ЦНС у детей с ДС неинфекционного происхождения, пришли к выводу, что в патогенезе субфебрилитета определяющее значение, вероятно, имеет состояние надсегментарных аппаратов вегетативной регуляции, входящих в состав лимбико-ретикулярного комплекса, дезинтеграция деятельности которых ведет к формированию вегетативной дисфункции с нарушением терморегуляции. Резидуально-органическая церебральная недостаточность является предрасполагающим фактором, способствующим закреплению патологического синдрома.

     На экспериментальной модели субфебрилитета (на крысах, морских свинках и кроликах) была выявлена прямая корреляция между изменением содержания в крови у экспериментальных животных прогестерона, обладающего пирогенной активностью, и динамикой температуры тела [И.Н. Семененя и В.Н. Гурин, 1995], что свидетельствует об участии этого гормона в механизмах нарушения терморегуляции при субфебрилитете, но требует подтверждения исследований человеческого организма.

     Классификация обычно отражает состояние и уровень знаний по той или иной проблеме. Современная классификация должна отвечать ряду требований: отражать особенности этиологии, патогенеза и проявлений болезни; оказывать помощь в прогнозировании и исходе заболеваний; быть удобной в практическом применении.

     Если проанализировать существующие классификации длительных субфебрилитетов в историческом аспекте как у взрослых, так и у детей, то они характеризуются односторонностью, основываясь исключительно на клинических данных, без объективного анализа связи наличия латентных воспалительных очагов хронической инфекции и повышения температуры тела, без расшифровки этиологии, патогенетических закономерностей этого состояния и т.д.

     Согласно классификации терапевтов, созданной по этиологическому принципу, выделяют субфебрилитет при заболеваниях внутренних органов и субфебрилитет при патологии нервной системы [Е.Б. Андрушенко и В.Ф. Алиферова, 1986].

     Среди болезней внутренних органов, протекающих с ДС, выделяют различные болезни воспалительной (инфекционные болезни, диффузные заболевания соединительной ткани, некоторые аллергические заболевания и др.) и не воспалительной (эндокринные болезни, болезни системы крови, опухоли, лекарственная аллергия и др.) природы.

     В.А. Воробьев (1937) делил длительные субфебрилитеты на общеинфекционные, эндокринные и возникающие после психических расстройств.

     Д.Г. Ойстрах (1940) классифицирует три группы больных: инфекционных, неинфекционных и постинфекционных.

     Б.С. Бревдо (1941) также считал, что существует три группы длительного субфебрилитета: 1) инфекционные (хронические общеинфекционные - без локальной инфекции, например туберкулез, малярия; метаинфекционные - окончание острой фазы инфекции, например дизентерия, сыпной тиф и др. и локальная инфекция (хронический тонзиллит, холецистит и др.); 2) неинфекционные субфебрилитеты (эндокринного и вегетативного происхождения); 3) невыясненной этиологии.

     З.И. Гельфер (1966) различает 4 группы субфебрилитета: 1) в результате скрытой инфекции; 2) хронической интоксикации; 3) токсического генеза (базедова болезнь, заболевание крови); 4. так называемый эссенциальный субфебрилитет.

     В последние годы в отечественной литературе классификации терапевтов основываются также на клиническом принципе. М.И. Поротикова (1968), В.Л. Таралло (1972) подразделяют наиболее часто встречающиеся в клинике внутренних болезней "хронические субфебрилитеты" на 5 основных групп:

1.                      субфебрилитет неврогенного происхождения;

2.                      инфекционный субфебрилитет, вследствие патологии ЛОР-органов;

3.                      субфебрилитет тиреогенного происхождения;

4.                      субфебрилитет туберкулезного происхождения;

5.                      инфекционный субфебрилитет вследствие хронического воспаления печени и желчного пузыря.

     В.Л. Таралло (1972) в работе "Кибернетическая диагностика наиболее часто встречающихся хронической субфебрилитетов" приводит разработку кибернетической диагностики вышеупомянутых субфебрилитетов, используя лишь клиническую симптоматику, характерную при том или ином заболевании, сочетающегося с длительным субфебрилитетом. Литературные и собственные данные относительно частот длительного повышения температуры как возможного симптома при различных заболеваниях в большинстве случаев неоднородны. Как справедливо отмечает В.Л. Таралло (1972), "представление о субфебрилитетах сложилось не на основании какой-нибудь строго очерченной группе симптомов, а скорее упомянутый термин возник как результат отсутствия указаний, объясняющих природу расстройства терморегуляции в организме". Следовательно, указывает автор, в это понятие не вкладывается никакой специфичности.

     Субфебрилитет как симптом можно констатировать в том случае, когда он сопровождает диагностически определившиеся заболевания и при этом выявлена взаимосвязь очага или заболевания и повышенной температуры. Однако во многих случаях тщательное и всестороннее клиническое, инструментальное и биохимическое обследование и другие виды исследований, а также длительное наблюдение ребенка не выявляют каких-либо воспалительных очагов или заболеваний, с которыми эту температуру можно связать. В таких случаях можно считать, что длительный субфебрилитет имеет самостоятельное значение.

     Анализ сведений литературы свидетельствует о полиэтиологичности длительных повышений температуры, в частности длительных субфебрилитетов, которые могут сопровождать диагностически оформившиеся заболевания и имеют самостоятельное значение, а тщательное и всестороннее обследование не выявляет какого-либо заболевания или воспалительного очага.

     Несмотря на огромное количество клинических работ по субфебрилитету, вопрос о роли латентной очаговой инфекции в этиологии длительного повышения температуры остается открытым. Обычное врачебное мышление, воспитанное на устаревших данных, устанавливает связь повышенной температуры с каким-либо очагом, даже если этот очаг неактивный и его ликвидация не нормализует температуру. Категоричность авторов в установлении причинно-следственной связи длительного повышения температуры и воспалительного очага или заболевания без обоснования должной связи между ними не убедительна. Любые выводы в этом вопросе, основывающиеся только на клинической характеристике, носят спекулятивный характер, тем более мнение, имеющее в своей основе только умозаключение. Это замечание относится к работам многочисленных авторов, опубликованным в 30-40-е годы и позже.

     В отечественной литературе представлены единичные работы, посвященные исследованию некоторых вопросов теплообмена и теплорегуляции при длительных субфебрилитетах, имеющих самостоятельное значение и сочетанием очаговой инфекцией [Н.П. Мяготина, 1973; Н.В. Рудковская, 1974]; в зарубежной литературе имеются лишь отдельные характеристики этого состояния. Следовательно, можно сделать вывод, что прочных основ в отношении этиологии и патогенеза длительных субфебрилитетов в настоящее время не имеется.

     Основная часть работы посвящена вопросу длительного субфебрилитета в клиническом, патофизиологическом, биохимическом и иммунологическом отношении, а также его лечению.

     Результаты проведенных исследований представляют особую ценность для детского и взрослого здравоохранения ввиду отсутствия подобных работ в терапии как в нашей стране, так и за рубежом.

Глава 2.

Показатели теплообмена и терморегуляции у детей с длительным субфебрилитетом

2.1. Теплоотдача у детей с длительным субфебрилитетом и методика измерения

2.1.1. Теплоотдача радиацией и конвекцией

2.2. Потоотделение

 

2.3. Термография кожной температуры

 

2.4. Температура тела

 

2.5. Теплопродукция и методика измерения

 

2.6. Рефлекс Щербака

     Изучение особенностей теплообмена при различных патологических состояниях, протекающих с повышенной температурой тела, имеет значение для выяснения причины ее повышения, особенно при состояниях, где повышение температуры является единственным самостоятельным симптомом. Установление особенностей теплообмена - ключ к проведению патогенетических лечебных мероприятий.

     Исследование теплообмена у детей с ДС, как и при других патологических состояниях, невозможно без применения комплекса методик, характеризующих различные его стороны. Для оценки состояния теплоотдачи измерялся уровень радиационно-конвективных теплопотерь в различных областях тела, потоотделение. В качестве косвенного показателя теплоотдачи нами использовалась кожная температура по уровню, соотношению и динамике на отдельных участках тела; регуляция теплоотдачи изучалась по изменению кожной температуры в отдельных участках тела при проведении тепловой нагрузки. Исследование уровня теплопроизводства проводилось с помощью метода непрямой калориметрии, а состояние реактивности механизма химической теплорегуляции - путем измерения теплопродукции в ответ на дозированную мышечную нагрузку.

     О состоянии высших отделов теплорегуляции мы судили по теплорегуляционному рефлексу Щербака.

     Обследования больных детей всегда проводились в определенных микроклиматических условиях: температура окружающей среды 20-22°С при относительной влажности 50-75% и атмосферном давлении 740-765 мм рт. ст.; скорость движения воздуха 0,1 м/с; обычная комнатная одежда соответствовала сезону года. Регистрация метеорологических параметров во всех исследованиях производилась общепринятыми методами.

     Одновременно с обследованием детей с субфебрилитетом проводились исследования контрольной группы здоровых детей того же возраста. Регистрация показателей проводилась в утренние часы (11-13 ч), когда у детей с ДС обычно наблюдается повышенная температура тела.

 

2.1.Теплоотдача у детей с длительным субфебрилитетом и методика измерения

 

2.1.1.Теплоотдача радиацией и конвекцией

     Известно, что теплоотдача осуществляется излучением, проведением и потоотделением.

     Радиационно-конвективные теплопотери являются весьма важным критерием для суждения о теплоотдаче. Человек - излучатель в инфракрасной части спектра, посредством которого он отдает в окружающую среду значительную часть тепла, составляющего около 50% общей теплоотдачи организма. Теплоотдача посредством конвекции составляет приблизительно 15%.

     Измерение уровня радиационно-конвективных теплопотерь нашло широкое применение в практике после использования в исследованиях С.Я. Заржевским (1954) тепломерных датчиков.

     Биотепломерные датчики позволяют регистрировать суммарную отдачу тепла излучением и конвекцией с разных участков тела по плотности теплого потока. Тепловым потоком считают количество тепла, теряемое путем теплоотдачи за единицу времени. Тепловой поток с единицы поверхности называют плотностью теплового потока (ккал/м2/ч). Плотность теплового потока, как и температура кожи, является как бы интегральным показателем, стоящим на выходе сложнейшей по своему устройству и переплетению взаимных влияний регуляционной системы [Г.В. Терентьева, 1974].

     Для анализа радиационно-конвективных теплопотерь используют данные с отдельных регионарных участков тела и средневзвешенную величину плотности теплового потока, которая рассчитывается с учетом локальных величин теплового потока и площади соответствующего участка тела человека.

     Следует отметить, что информативность средневзвешенных величин для оценки теплового состояния признается не всеми авторами [Е.И. Кореневская, 1969]. Так, Е.И. Кореневская и Э.Б. Боровик (1976) считают, что средневзвешенная температура кожи в оценке теплового состояния человека в условиях, близких к комфорту, является показателем малоинформативным, так как при ее расчете усредняются данные, полученные на различных участках тела, и исключается возможность тонкой дифференциации незначительного и умеренного напряжения теплорегуляции. Каждый отдельный участок кожной поверхности играет свою, только ему присущую роль в теплообмене организма со средой, поэтому средневзвешенная температура кожи не может быть точным показателем. В связи с этим в наших исследованиях мы ориентировались на показатели с регионарных участков тела.

     Применяя методику радиационно-конвективных теплопотерь для характеристики теплоотдачи у 59 детей с ДС, у 30 детей мы выявили воспалительные очаги инфекции (чаще всего хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма); у 29 детей при обследовании в клинических условиях воспалительные очаги обнаружены не были. Контрольная группа состояла из 32 здоровых детей того же возраста, что и дети с субфебрилитетом. Закономерности распределения тепловых потоков на поверхности тела нами изучалась с помощью 7-точечной системы: лоб, грудь, плечо, кисть, бедро, голень, стопа.

     Результаты исследования радиационно-конвективных теплопотерь по плотности тепловых потоков с различных участков тела у детей с ДС в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции представлены на рис. 2.1. Плотность теплового потока (ккал/м2 ч) имеет характерное топографическое распределение независимо от очагов, достигая при этом наибольшего уровня с поверхности лба, что согласуется с данными В.А. Рудейко (1974). Топографические особенности тепловых потоков, характерные для здоровых детей, сохраняются и для детей с длительным субфебрилитетом.

     Статистический анализ полученных данных показал, что потеря тепла радиацией и конвекцией с различных участков тела у детей с ДС достоверно отличается в сторону снижения плотности теплового потока в области нижних конечностей (голень, стопа) по сравнению с данными контрольной группы. По остальным областям: лоб, плечо, кисть, бедро, грудь - значительных различий в уровне плотности теплового потока установлено не было. При сравнении радиационно-конвективных теплопотерь в различных областях тела между группами детей с субфебрилитетом статистически достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о снижении теплоотдачи в области нижних конечностей у детей с длительным субфебрилитетом.

2.2. Потоотделение

     К показателям теплового состояния относится интенсивность потоотделения. Известно, что потоотделение - один из важнейших способов регуляции теплового равновесия. По данным различных исследователей, средняя величина теплопотерь испарением в состоянии покоя и температурного комфорта составляет 24-5% всей теплоотдачи организма [А.И. Бекетов, 1970]. Лицо, шея, грудь, область поясницы, дистальные отделы конечностей - эти области поверхности тела в первую очередь включаются в потоотделительную реакцию и соответствуют зонам максимального потоотделения у человека. Куно (1961) выделяет секрецию потовых желез ладоней в особый вид эмоционального потоотделения, возникающего при различных психических нагрузках, в отличие от термического потоотделения, выраженного на всей поверхности тела.

     При исследовании потоотделения самими распространенными методиками являются калориметрические, весовые, электрометрические. Последние методики основываются на уменьшении электрического сопротивления кожи при ее увлажнении.

     Среди различных методик наиболее широкое распространение получил прибор Н.Н. Мищука (1948). Хотя электрометрический метод дает возможность производить измерения на большом количестве участков поверхности кожи с достаточной быстротой и представлением о топографии и динамике потоотделения, применение прибора Н.Н. Мищука обычно ограничивается лишь качественной характеристикой потоотделения. Исследования Г.А. Антропова и Н.С. Смирницкого (1966), Е.И. Кореневской и Н.И. Володиной (1972) показали, что между электрической сопротивляемостью кожи и влагопотерями у детей и у взрослых имеется тесная коррелятивная связь, что позволяет оценивать влагопотери по электрическому сопротивлению кожи.

     Учитывая то, что в серии наблюдений интенсивность потоотделения определялась у детей в основном старшего возраста и полученные данные сравнивались у однородных групп детей, для анализа мы использовали оценочную шкалу, предложенную Н.Б. Медведевой с соавт. (1956), согласно которой потоотделение оценивается как "очень слабое" при электрическом сопротивлении кожи - 1000 к0м, "слабое" - 1000-300 к0м, "среднее" - 30-100 к0м, "сильное" - менее 100 к0м (1 к0м = 1030м).

     Для определения влагопотерь в характеристике теплового баланса у детей младшего школьного возраста используют номограммы, предложенные Е.И. Кореневской и Н.И. Володиной (1972), которые показали, что при одинаковом электрическом сопротивлении кожи влагопотери у детей младшего школьного возраста выше, чем у взрослых.

     Для более точной сравнительной характеристики состояния потоотделения в сравниваемых группах были рассчитаны влагопотери с различных участков тела (в г/м2 ч) (см. табл. 2.1).

Таблица 2.1

Интенсивность потоотделения (в г/м2 ч) с различных участков тела у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

 

     Как видно из табл. 2.1, влагопотери в областях лба, груди, спины, левой и правой кистей статистически достоверно не отличались как между группами детей с субфебрилитетом, так и при сравнении этих групп с контрольной группой здоровых детей. Полученные данные свидетельствуют о том, что потоотделительная реакция не участвует в нарушении теплообмена у детей с ДС.

2.3. Термография кожной температуры

     Для уточнения состояния теплоотдачи у детей с ДС нами проводились термографические исследования кожной температуры.

     Известно, что кожный покров человека, выполняя ряд важных функций, непосредственно принимает участие в теплорегуляции организма, в регуляции теплоотдачи, являясь одним из главных показателей в оценке направленности теплообмена организма с окружающей средой [И.С. Кандрор с соавт., 1966; В.А. Лихтенштейн, 1967; Е.И. Кореневская, 1969; В.В. Зарецкий и А.Г. Выховская, 1976; и др.].

     По мнению М.С. Горомосова (1963), топография температуры кожи может служить объективным критерием для характеристики общего теплового состояния организма человека, находящегося в покое. На изменения температурных условий среды наиболее чутко реагирует температура конечностей, и эти изменения служат критерием для гигиенической оценки условий микроклимата.

     Несмотря на различия температуры кожи отдельных участков тела, приводимые разными авторами, в топографии кожной температуры имеются закономерности, которые подтверждаются всеми исследователями. У здорового человека в комфортных условиях наблюдается орально-каудальное соотношение - более высокая температура кожи туловища, нежели конечностей; проксимально-дистальное соотношение - более высокая температура в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей по сравнению с дистальными.

     Анализ литературных данных в отношении асимметрий температур кожи показал, что для оценки теплорегуляции и теплообмена они представляют малую информативность. Хотя данные о величине термоасимметрий кожи у здоровых детей и у взрослых не совпадают, большинство авторов [В.П. Камчатнов и С.С. Гаязова, 1971; и др.] считают, что у части людей, находящихся в комфортных условиях, они колеблются от 0,3 до 1°С.

     Для оценки состояния теплорегуляции одним из методов является применение холодового или теплового раздражителя, которые в свою очередь делятся на местные и общие. При анализе этих проб учитываются температурные сдвиги, их величина, направленность, характер выравнивания. При использовании местных термических проб температуру регистрируют непосредственно в месте воздействия раздражителя или в отдаленном от него участке (отраженная реакция).

     По мнению В.А. Лихтенштейн (1960) и др., наличие терморегуляционных реакций в областях, находящихся в отдалении от места применения термического раздражителя, свидетельствует об участии высших отделов головного мозга нервно-рефлекторной регуляции этих реакций.

     Мы использовали [И.П. Брязгунов, В.Н. Богачов, 1976] изучение топографии кожной температуры у детей с ДС для характеристики физической теплорегуляции, направленной на уменьшение или увеличение теплоотдачи. Теплоотдача является процессом непрерывного выведения организмом тепла во внешнюю среду, поэтому одним из важных методических условий при выполнении этого исследования является длительная регистрация кожной температуры.

     Исследование топографии кожной температуры у взрослых с ДС не проводилось, у детей они единичны [Н.П. Мяготина, 1972]. Исследование топографии кожной температуры у детей с ДС нами проводилось при помощи непрерывной и длительной регистрации на пяти участках с помощью термографа, состоящего из самопищущего потенциометра типа ЭПП-09 и приставки со съемными полупроводниковыми датчиками. Сценка состояния кожной температурной топографии проводилась по показателям температуры кожи лба, нижней трети предплечий и нижней трети голеней. Внутренняя температура регистрировалась по показателям температуры прямой кишки.

     При выборе и количестве участков тела для определения кожной температуры мы исходили из следующих соображений. Во-первых, нас интересовала не средневзвешенная температура кожи, а региональная температура; во-вторых, исследования Н.П. Мяготиной (1972), проводившей термографию кожной температуры с большим набором участков кожи, показали, что изменения температуры кожи на всех участках у детей с ДС были однонаправленны по сравнению с температурой кожи у детей контрольной группы; в-третьих, известно, что в теплоотдаче человека значительную роль играют конечности, особенно дистальные их отделы.

     Для анализа брались величины температур на 1-й, 5-й и 30-й минуте исходного этапа исследования и затем во время местной тепловой ванны (температура воды 40°С) левой руки - 1-й, 10-й и 20-й минуте и после тепловой пробы на 10-й, 20-й и 30-й минуте.

     Термографические исследования были проведены у 64 детей с длительным субфебрилитетом: у 37 были обнаружены различные воспалительные очаги, у 27 детей они отсутствовали.

     В исходном состоянии температура кожи лба существенно не отличалась между группами детей с субфебрилитетом и контролем. Во время тепловой нагрузки отмечалось одновременное повышение температуры кожи лба во всех трех группах, но без достоверной разницы между ними. После тепловой нагрузки температура кожи лба к 30-й минуте возвращалась к исходным величинам, также без существенной разницы между группами.

     Температура кожи в области левого предплечья в исходном состоянии и в восстановительный период после тепловой пробы существенно не отличалась между группами детей с субфебрилитетом и при сравнении групп детей с субфебрилитетом и контролем.

     Несколько иные результаты были получены при анализе температуры кожи правого предплечья: в исходном состоянии температура кожи правого предплечья при субфебрилитете с очагами инфекции была статистически достоверно снижена при сравнении с контрольной группой, у детей с субфебрилитетом без очагов инфекции уровень кожной температуры также был ниже при сравнении с контролем, но разница статистически недостоверна. Отмеченная тенденция сохранялась во время тепловой ванны, но исчезала в восстановительной период после пробы.

     Наиболее выраженные изменения кожной температуры при сравнении с группой здоровых детей нами были получены при измерении в области левой и правой голени (см. рис. 2.2. и 2.3).

     Эти изменения были однотипными на обеих нижних конечностях и выражались в уменьшении уровня кожной температуры у детей с ДС независимо от наличия или отсутствия воспалительных очагов на всем протяжении исследования (исходное состояние, во время и после тепловой ванны), причем разница была статистически достоверна. Между группами детей с субфебрилитетом достоверной разницы установлено не было.

     Снижение кожной температуры на конечностях (особенно нижних) у детей с ДС является яркой демонстрацией реакции физической теплорегуляции - наиболее реактивной части ее кожно-сосудистого аппарата, направленную на уменьшение теплоотдачи. В литературе имеется общепризнанная точка зрения о том, что дистальные отделы конечностей являются своеобразными радиаторами, при помощи которых организм может в известных пределах осуществлять регуляцию отдачи тепла. Это объясняется особенностью их кровоснабжения. Например, Aschoff (1958) показал, что диапазон колебаний кровотока при максимальном сужении и расширении сосудов достигает для пальцев кисти 1 : 1000, а для туловища 1 : 6. У ложа пальцев стопы находится большое количество артериовенозных анастомозов, которые расположены непосредственно перед капиллярной сетью и играют большую роль в регуляции теплового обмена.

     Таким образом, результаты исследований локальных кожных температур в состоянии относительного покоя у детей с ДС как с наличием, так и отсутствием латентных воспалительных очагов являются косвенным свидетельством сниженной теплоотдачи и подтверждением данных радиационно-конвективных теплопотерь, которые четко показали снижение теплоотдачи в области нижних конечностей.

2.4. Температура тела

     Важным объективным показателем общего теплового состояния, представляющего собой одну из жизненно важных констант организма человека, является температура тела. Хотя температуру тела человека считают постоянной [В.А. Лихтенштейн, 1967], но это постоянство является относительным, так как в различных участках тела она неодинакова и меняется в зависимости от физиологического состояния. Ее суточные и индивидуальные колебания не превышают 0,5-1°С. Сохранение температуры тела на относительно постоянном уровне является необходимым условием жизнедеятельности организма человека. Для практических целей под температурой тела обычно подразумевают температуру в подмышечной впадине, во рту или в прямой кишке. В последние годы измерение температуры барабанной перепонки считается наиболее адекватным показателем температуры гипоталамического отдела головного мозга [К.П. Иванов, 1965]. В любом из этих измерений имеется в виду, что эта температура находится в известном соотношении со средней температурой внутренних органов, которое объединяется в понятие "ядро". Исследования А.Н. Ажаева с соавт. (1974) показали высокую степень корреляции между подмышечной, заушной и ректальной температурой.

     По мнению многих авторов, ректальная температура с определенной точностью отражает температуру "ядра", величина которой у человека равна 36,4-37,5°С, в среднем 37°С. В полости рта температура ниже ректальной на 0,2-0,3°, а в подмышечной впадине на 0,3-0,5° [П.Н. Веселкин, 1963].

     В наших исследованиях у детей с ДС ректальная температура была повышенной в обеих группах длительного субфебрилитета по сравнению с контрольной группой здоровых детей: 37,87° у детей с субфебрилитетом без очагов инфекции и 37,75° с наличием очагов, у здоровых детей - 37,31° при Р < 0,01 и Р < 0,01 соответственно, что совпадает с результатами, полученными Н.П. Мяготиной (1972). По ее данным, у детей с субфебрилитетом ректальная температура была 37,7°С, а здоровых детей контрольной группы - 37,52° (при Р < 0,001).

     В отношении механизма изменения ректальной температуры в литературе нет единого мнения. Hildebrandt (1974) на основании собственных исследований и сведений литературы пришел к выводу, что околосуточный ритм ректальной температуры обусловлен в основном изменениями теплоотдачи за счет кожных сосудистых реакций и потоотделения, но не за счет изменений теплопродукции.

     Эту точку зрения поддерживает Timbal et al. (1972), по мнению которого, основной причиной ночного снижения ректальной температуры у человека является увеличение радиационно-конвективных теплопотерь в связи с расширением сосудов кожи, которое далее сменяется их сужением.

     В свою очередь Missenard (1972) считает, что ректальная температура не зависит от условий окружающей среды и увеличивается пропорционально обмену веществ.

     Проведя ряд исследований, В.А. Лихтенштейн (1967) пришел к выводу, что повышение глубокой температуры может быть следствием как задержки теплоотдачи, так и усиления теплообразования, т.е. глубокую температуру тела следует считать интегрирующим показателем теплопродукции и теплоотдачи.

     При условии, что теплообразование у детей с ДС находится в пределах нормы, повышенную температуру в прямой кишке можно трактовать как следствие задержки теплоотдачи, что уже было установлено нашими исследованиями.

2.5. Теплопродукция и методика измерения

     Состояние второго звена теплообмена - теплопродукции в настоящее время изучается с помощью прямой и непрямой калориметрии. При прямой калориметрии определяется все тепло, отдаваемое организмом в окружающую среду за определенный промежуток времени. Для учета этого тепла применяются специальные калориметры. К сожалению, эта методика ввиду ее сложности до сих пор не находит применения в клинических условиях.

     О величине расхода энергии можно судить и по газовому обмену (величине поглощенного кислорода и количеству выделенной углекислоты, т.е. косвенным путем - методом непрямой калориметрии). Теплопродукция при голодании в условиях теплового безразличия, полного психического и физического покоя, когда устранены все дополнительные причины затрат энергии, и выявляет исходный уровень обмена, необходимый для поддержания жизни, называется "основным обменом". Обычно основной обмен определяется у лежащего больного в условиях мышечного покоя, так как присоединение даже небольших мышечных движений значительно повышает газообмен, через 12 ч после последнего приема пищи.

     Имеются различные аппараты для определения основного обмена. Можно определять газообмен только по потреблению кислорода. При расчете основного обмена дыхательный коэффициент условно берется по средней его величине (0,82-0,85); результаты совпадают с данными, полученными при расчете дыхательного коэффициента по выделению углекислоты.

     По мнению большинства авторов, колебания основного обмена, составляющие ±10 - ±15%, являются нормой, а более высокие значения являются патологическими.

     Химический анализ выдыхаемого воздуха у детей с ДС проводился на аппаратах: спирографе СГ-IM и спиролите 2. Измеряемый объем выдыхаемого воздуха по специальным таблицам приводился к температуре 0°, барометрическому давлению 760 мм рт. ст. и сухому состоянию. У части детей при расчетах мы использовали средний энергетический эквивалент. Известно, что ошибка при применении в расчетах среднего энергетического эквивалента (4,825 ккал на литр кислорода при 0° и 760 мм рт. ст.) не превышает 5%. Сравнение однотипных групп детей, находящихся на одинаковой диете, дает возможность применить эту методику.

     Мы определяли теплопродукцию в условиях основного обмена и после физической нагрузки (из расчета 1 ватт/кг веса за 4 мин.). Для дозированных нагрузок использовался велоэргометр КЕ-11 "Медикор".

     У детей с субфебрилитетом, так же как и у взрослых, теплопродукция почти не изучалась. В литературе имеется лишь одна работа Н.В. Рудковской (1973) по этому вопросу. Автор, используя метод непрямой калориметрии у детей с постинфекционным субфебрилитетом, обнаружила у 2/3 детей нормальный уровень теплообразования. При физической нагрузке выработка тепла повышалась более чем в 3 раза по сравнению с исходными данными. В контрольной группе здоровых детей реактивность механизма химической теплорегуляции была менее выражена (уровень теплообразования повышался по сравнению с исходными данными в 2 раза). На основании этих данных автор пришла к выводу, что у этой группы детей с субфебрилитетом наблюдается повышенная реактивность механизма химической теплорегуляции.

     Мы проводили исследования теплопродукции у 72 детей с ДС, из них у 36 детей субфебрилитет сочетался с воспалительными очагами инфекции, а у 36 они выявлены не были.

     При сравнении групп детей с субфебрилитетом и контрольной группой не обнаружено достоверной разницы в уровне теплопроизводства в условиях основного обмена, что свидетельствует о том, что теплопродукция у детей с ДС в условиях покоя находится в пределах нормы. При сравнении теплопроизводства в условиях основного обмена у здоровых детей наши данные совпадают с результатами, представленными большинством авторов. Так, по М.С. Маслову (1930) и др., теплопроизводство в условиях основного обмена в перерасчете на кг веса/ч у детей в возрасте 7-8 лет составляет 1,6-2,0 ккал; 9-10 лет - 1,5-1,9 ккал, 11-12 лет - 1,4-1,5 ккал, 13-14 лет - 1,3-1,4 ккал, у взрослых - 1,0 ккал.

     Учитывая результаты, полученные Н.В. Рудковской (1974) относительно повышенной реактивности механизма теплорегуляции в ответ на мышечную нагрузку у детей с постинфекционным субфебрилитетом с интерпретацией этого факта для объяснения механизма повышения температуры тела при субфебрилитете, мы повторили эти исследования, но с более точной дозированной нагрузкой.

     Как показали исследования, в исходном состоянии (обычной деятельности) теплопроизводство (вычисляемое в ккал/кг/ч) у детей с субфебрилитетом не отличалось от такового у детей контрольной группы того же возраста. Не обнаружено значительной разницы при исследовании реактивности механизма химической теплорегуляции в ответ на мышечную нагрузку при сравнении с контрольной группой (теплопроизводство как у детей с субфебрилитетом, так и здоровых детей после первой нагрузки увеличивалось примерно в 2 раза (см. рис. 2.4)).

     При анализе результатов, полученных в группах детей с субфебрилитетом с наличием или отсутствием воспалительных очагов не установлено статистически достоверной разницы между этими группами по уроню теплообразования как в исходном состоянии, так и при мышечной нагрузке.

     Таким образом, теплопродукция, определяемая методом непрямой калориметрии как в состоянии покоя, так же как и реактивность механизма химической теплорегуляции в ответ на мышечную нагрузку, не участвует в повышении температуры тела при длительном субфебрилитете.

2.6. Рефлекс Щербака

     Для суждения о теплорегуляционных возможностях организма можно использовать теплорегуляционный рефлекс Щербака.

     Методику исследования рефлекса Щербака у человека разработали Р.В. Георгиевская и Г.Я. Либерзон (1934). Трактовка рефлекса Щербака многими клиницистами до сих пор проводится неправильно. Это обусловлено ошибочным предположением А.Е. Щербака (1936) о том, что раздражение теплорецепторов кожи горячей ручной ванной рефлекторно вызывает усиление теплопродукции и ответное усиление теплоотдачи. Главная роль в процессах теплорегуляции приписывалась вегетативной нервной системе, которая, по мнению автора, определяет характер температурной реакции. Он рассматривал теплорегуляционный рефлекс как функциональную пробу вегетативной нервной системы.

     По данным А.Е. Щербака (1936), нарушение рефлекса (отсутствие или его извращение) всегда указывает на стойкую или временную недостаточность теплорегулирующих приспособлений организма, что в свою очередь может служить одним из признаков функциональной неполноценности вегетативных центров, которые играют большую роль в процессе теплорегуляции.

     Проведенные расчеты в лаборатории П.Н. Веселкина (1963) показали, что за время тепловой нагрузки в организм извне поступает такое количество тепла, которое создает прирост по отношению к уровню основной теплопродукции от ванны через руку на 30-40%, т.е. эти данные свидетельствуют о том, что повышение температуры в прямой кишке не является результатом рефлекторного прироста температуры. Повышение ректальной температуры после тепловой нагрузки свидетельствует о несостоятельности механизмов физической теплорегуляции, их неспособности вывести из организма избыток тепла. Следовательно, трактовка теплорегуляционного рефлекса Щербака должна исходить из физиологической расшифровки этой пробы [В.А. Лихтенштейн, 1967].

     Согласно утверждению этих авторов, чем меньше повышение ректальной температуры, тем выше возбудимость аппарата терморегуляции, и наоборот, высокий подъем ректальной температуры указывает на большую инертность центров по отношению к тепловым афферентным раздражителям.

     Мы проводили исследование теплорегуляционного рефлекса Щербака по общепринятой методике: регистрировали ректальную температуру на термографе непрерывно в течение 30 мин. до тепловой нагрузки (левая рука погружалась до середины плеча в ванночку с температурой воды 45°С) и 30 мин. после нее (восстановительный период). Был обследован 71 ребенок, из них 10 детей здоровых в качестве контрольной группы, 27 - с длительным субфебрилитетом без воспалительных очагов инфекции и 34 - с их наличием, чаще всего в виде хронического тонзиллита токсико-аллергической формы.

     Статистический анализ полученных термограмм представлен в табл. 2.2.

Таблица 2.2

Терморегуляционный рефлекс Щербака у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов

 

     Как видно из табл. 2.2, общая закономерность терморегуляционного рефлекса Щербака в двух группах детей с субфебрилитетом одинакова. Частота положительных реакций после тепловой пробы составила 51,9 и 53,0% соответственно, а отрицательных и неизмененных - 48,1 и 47,0%. У здоровых детей результаты рефлекса Щербака в наших наблюдениях соответствовали данным В.А. Лихтенштейна (1967), по утверждению которого наиболее благоприятным в трактовке рефлекса является его отсутствие. Частота отрицательных и неизмененных реакций после тепловой пробы у наших здоровых детей составила 80%.

     Сравнительный анализ частоты отрицательных и неизмененных реакций после тепловой нагрузки у детей с субфебрилитетом и контрольной группой выявил статистически значимое различие в сторону уменьшения частоты в группах детей с субфебрилитетом без воспалительных очагов и с их наличием (Р < 0,05 и < 0,01 соответственно).

     Полученные данные можно трактовать как определенную несостоятельность механизма физической теплорегуляции, неспособность вывести из организма избыток тепла, что еще раз согласуется с полученными выше результатами, свидетельствующими о сниженной теплоотдаче у детей с ДС.

     Таким образом, проведенные исследования состояния теплообмена и теплорегуляции у детей с ДС с применением комплекса методик, характеризующих все его стороны, показали, что повышение температуры до субфебрильных цифр связано с задержкой тепла в организме за счет участия теплоотдачи.

     Об этом свидетельствуют результаты исследования термографии кожной температуры. Можно предположить, что за счет нарушения центральных механизмов теплообмена происходит спазм сосудов кожи нижних конечностей, что подтверждается снижением температуры кожи и внешней среды, что ведет к уменьшению потери тепла радиацией и конвекцией, подтвержденное тепловым потоком, измеряемое с помощью тепломерных датчиков.

     Потоотделение в этих условиях не отличалось от контрольных нормативов.

     Теплопродукция, определяемая методом непрямой калориметрии, в условиях основного обмена была в пределах нормы. Реактивность механизма химической теплорегуляции в ответ на дозированную мышечную нагрузку у детей с ДС и у здоровых детей того же возраста не отличалась.

     Результаты наших исследований показывают, что увеличение теплопродукции не является главным компонентом, непосредственно определяющим накопление тепла в организме и повышение температуры тела, так же как и при лихорадочной реакции [Н.Б. Царюк, 1968; И.Н. Семененя, 1995; В.Д. Линденбратен, 1974; и др.].

     Наши данные еще раз подтверждают мнение о том, что причиной, определяющей возникновение и развитие лихорадочной реакции, так же как и длительного субфебрилитета, является уменьшение теплоотдачи за счет сосудодвигательных реакций. Этот механизм является наиболее экономичным в смысле сохранения энергетических ресурсов организма [Е.А. Шевелько, 1969; А.А. Северный с соавт., 1990].

     Сравнительный анализ двух групп детей с ДС с наличием или отсутствием латентных воспалительных очагов инфекции по всем показателям применяемых методик не выявил значительных различий, что свидетельствует о том, что механизм повышения температуры у них един.

Глава 6.

Состояние иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты у детей с длительным субфебрилитетом

6.1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови

 

6.2. Противовирусные и антибактериальные антитела. Вирусемия

 

6.3. Некоторые показатели неспецифических факторов защиты (уровень лизоцима, титр комплемента и пропердина)

     Сведения о состоянии иммунологической реактивности и неспецифических факторах защиты при длительных субфебрилитетах как у детей, так и у взрослых в литературе не представлены, хотя эти данные могут иметь определенное значение для решения некоторых вопросов этиологии и патогенеза при этой патологии.

     Наблюдения за детьми с ДС свидетельствуют о высокой частоте острых респираторных заболеваний в анамнезе, что позволяет предположить у них нарушение неспецифических факторов защиты.

     Для выявления возможного этиологического фактора в появлении длительного субфебрилитета, вследствие наличия агамма-гипогаммаглобулинемии, которые, как известно, сопровождаются рецидивирующими инфекциями с повышенной температурой тела, нами проводилось количественное определение основных классов иммуноглобулинов G, M и А (методом простой радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini et al., 1965). Суть метода состоит в том, что иммуноглобулины радиально диффундируют в агар, содержащий специфическую антисыворотку, и образуют кольцо преципитации, ширина которого прямо пропорциональна количеству иммуноглобулинов.

     Кроме того, были проведены исследования уровня гуморального иммунитета по отношению к вирусам группы А2, В, С и к трем типам парагриппозных вирусов (ПГ-I, ПГ-II, ПГ-III) и Сендай. Антитела к этим вирусам определяли в реакции торможения геммаглютинации, антитела к аденовирусному антигену - в реакции связывания комплемента.

     Вирусемию изучали в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с сыворотками, содержащими антитела к вирусам группы Коксаки А и В, ЕСНО, адено. Определяли антитела к стрептококку (антистрептолизин-0, антистрептогиалуронидазу), антитела к стафилококку (содержание стафилококкового антитоксина) - методом гемолиза кроличьих эритроцитов по Г.В. Выгодчикову (1963) в модификации А.В. Машкова (1963); антитела к стафилококковому токсину в реакции непрямой пассивной гемм-аглютинации (РПГА) по Бойдену.

     Были изучены некоторые показатели неспецифических факторов защиты: уровень пропердина по методу Pillemer в модификации А.В. Машкова и З.М. Михайловой (1962), титр комплемента методом титрования по Файлю в модификации А.В. Машкова, З.М. Михайловой и Л.А. Левиной (1963), титр лизоцима - по скорости растворения тест-штамма Mycr. Lysodeiticus.

 

6.1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови

     Известно, что в основе гуморального специфического иммунитета лежит способность организма продуцировать антитела в ответ на различные антигенные стимулы. Одним из важных параметров иммунологического статуса организма является изучение содержания иммуноглобулинов в биологических жидкостях, в том числе и в сыворотке крови. Причем концентрация иммуноглобулинов дает информацию о конечном эффекторном звене иммуногенеза.

     Имеющиеся в литературе сведения показывают, что длительное повышение температуры может служить симптомом рецидивирующих заболеваний бронхо-легочной системы, которые в свою очередь могут быть одним из клинических проявлений агамма- и гипогаммаглобулинемии, выражающихся недостаточностью или отсутствием одного или нескольких классов иммуноглобулинов [Ю.М. Лопухин и Р.В. Петров, 1974; З.М. Михайлова, 1975; Trammel a. Good, 1974; и др.].

     Изменения в продукции иммуноглобулинов, встречающиеся в клинике, могут выражаться не только снижением или избирательным отсутствием одного или нескольких классов иммуноглобулинов, но и гиперпродукцией.

     Мы [И.П. Брязгунов с соавт., 1976] провели исследования концентрации иммуноглобулинов трех классов (G, M и А) в сыворотке крови у 78 детей с этой патологией (до 3-4 определений у каждого ребенка). Возраст обследованных детей - от 7 до 14 лет, преимущественно от 9 до 13 лет. Обследование детей в условиях клиники не выявило воспалительных очагов инфекции у 41 ребенка, у 37 были обнаружены различные воспалительные очаги инфекции. Среди них: хронический тонзиллит (токсико-аллергическая форма), иногда с сочетанием гайморита или периодонтита - у 25 детей, воспалительные заболевания желчевыводящей системы (чаще хронический холецистит) - у 7 детей, сочетание хронического тонзиллита и хронического холецистита - у 4 детей. В качестве нормы трех классов иммуноглобулинов нами использованы данные Т.В. Фокиной с соавт. (1974), полученные в той же лаборатории, где проводились исследования.

     В табл. 6.1 представлены данные о содержании иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей с ДС. Среднее содержание иммуноглобулинов класса А было выше в группе детей с ДС по сравнению с контрольной группой (разница статистически значима). Установлено статистически достоверное снижение иммуноглобулинов класса М у детей с субфебрилитетом. Содержание иммуноглобулинов класса G не отличалось от нормы. При сравнении концентрации иммуноглобулинов трех классов между двумя анализируемыми группами детей с субфебрилитетом.

Таблица 6.1

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови (мг%) у детей с длительным субфебрилитетом

 

     При индивидуальном анализе повышение иммуноглобулинов класса А было выявлено в 37,8%, класса G - в 29,7% случаев. Нормальное содержание иммуноглобулинов класса А и G было в 55,1% и 52,8% случаев соответственно. Содержание иммуноглобулинов класса М было в пределах нормы в 82,5%, снижение уровня иммуноглобулинов этого класса наблюдалось в 17,5% случаев.

     В нашей серии наблюдений латентные воспалительные очаги инфекции были представлены в основном хроническим тонзиллитом, поэтому для сравнения с данными других авторов приводим сведения литературы при этой нозологической форме.

     И.В. Пинегина и М.А. Адо (1973) считают, что содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей, страдающих хроническим тонзиллитом, не отличаются от таковых у здоровых детей. В свою очередь Р.А. Калюжная и Л.В. Шатунова (1973) обнаружили более высокие цифры иммуноглобулинов трех классов при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, нежели простой. Veltry et al. (1972) показал, что при хроническом тонзиллите наблюдается увеличение содержания иммуноглобулинов классов А и G, что согласуется с нашими данными.

     Объяснение выявленных изменений в содержании иммуноглобулинов при длительном субфебрилитете в настоящее время представляет определенные трудности. Антигенное стимулирование за счет первопричины (чаще всего острых респираторных заболеваний) в нашей серии наблюдений исключается, так как определение содержания иммуноглобулинов у подавляющего числа детей проводилось спустя 2 мес. и более после острых респираторных заболеваний.

     Можно предположить, что у части детей (с повышенной концентрацией иммуноглобулинов класса А и G) имеется антигенное стимулирование за счет латентных воспалительных очагов инфекции. Однако содержание иммуноглобулинов классов А и G в группе детей с субфебрилитетом с воспалительными очагами при повторном обследовании снижалось до нормальных цифр, так же как и содержание иммуноглобулинов класса А у детей с субфебрилитетом без очагов инфекции. Причем следует отметить, что дети с ДС без воспалительных очагов инфекции, определяемых клинически, противовоспалительного лечения не получали. Поэтому нельзя исключить многофакторного влияния на изменение содержания иммуноглобулинов, в частности нельзя не учитывать роль длительного повышения температуры. Длительный субфебрилитет может оказывать влияние на систему иммуноглобулинов опосредованно через гипофизарно-надпочечниковую систему. Активация гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдающаяся у детей с ДС, ускоряет катаболизм белков. В нашей серии наблюдений ни в одном случае не было выявлено агамма- и гипогаммаглобулинемии, что исключает это состояние в генезе длительного повышения температуры до субфебрильных цифр.

6.2. Противовирусные и антибактериальные антитела. Вирусемия

     Известно, что уровень иммуноглобулинов является отражением суммарного содержания разнообразных антител, а недостаточность специфического иммунитета может определяться отсутствием антител к определенному инфекционному агенту. Поэтому требуется проведение исследований, касающихся выявления антител к антигенам вирусов и микробов, играющих роль в возникновении инфекционных заболеваний.

     При анализе средних геометрических титров противовирусных антител двух групп детей с субфебрилитетом (с очагами и без них) были установлены отличия (см. табл. 6.2): во-первых, у детей с субфебрилитетом с наличием очагов наблюдалась относительно высокая концентрация антител к аденовирусному антигену; во-вторых, у детей с субфебрилитетом без очагов выявлены более низкие титры антител к парагриппозным антигенам I типа.

     Учитывая тот факт, что в наших наблюдениях воспалительные очаги инфекции были представлены в большинстве случаев хроническим тонзиллитом и что это заболевание рядов авторов связывается с персистенцией аденовирусной инфекции, этим, возможно, объясняется наличие повышенных средних титров антител к аденовирусному антигену в этой группе детей с субфебрилитетом.

     Средние геометрические титры антител к вирусам гриппа А2 Гонконг, В, С, парагриппу I, II, III, Сендай и адено в общей группе детей с субфебрилитетом не отличались от таковых контрольной группы. Не было установлено статистически значимых различий и при сравнении частоты выявления повышенных титров антител к вирусам гриппа А2, В, С, парагриппу I, II, III, Сендай, а также адено у детей с ДС (общая группа) и контрольная группа.

     Следует отметить, что острых респираторных вирусных заболеваний у детей с ДС при динамическом наблюдении в период обследования в клинике нами зафиксировано не было.

Таблица 6.2

Средние геометрические титры (М геом) антител у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

Группы обследованных детей	Число обследованных сывороток	Грипп			Парагрипп				Адено
		А2Гонконг	В	С	Сендай	I	II	III
Длительный субфебрилитет с воспалительными очагами	69	98± (80÷124)	52 (40÷72)	40 (31÷54)	16,5 (13÷20)	7,5 (5,8÷10)	18 (15÷20)	72 (58÷88)	13 (9,5÷17)
Длительный субфебрилитет без воспалительных очагов	85	109 (80÷136)	62 (48÷82)	32 (27÷38)	27 (20,5÷33,5)	18 (14,5÷24)	24 (18÷31)	80 (62÷108)	4,8 (3,5÷6,5)
Контроль	28	132 (100÷180)	72 (48÷104)	45 (32÷62)	28 (20÷40)	17 (14÷19,5)	21 (15÷31)	72 (56÷96)	11 (6,5÷18)

 

     Частота обнаружения вирусов в крови у детей с ДС в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции представлена на рис. 6.1. В крови у детей обеих групп с субфебрилитетом были обнаружены энтеровирусы приблизительно в одинаковом проценте наблюдений (16,7-20,6%). Аденовирусы на фоне очаговой инфекции (преимущественно хронический тонзиллит) у детей с субфебрилитетом обнаружены в 20,8% случаев, в группе детей с субфебрилитетом без очагов - 11,8%, в контрольной группе - 10,0%. Однако отмеченная разница статистически незначима.

     Исходя из того, что многие вирусы, как это было показано в последние годы, могут длительно персистировать в организме при некоторых хронических заболеваниях [Л.С. Лозовская, 1973, 1974 и др.], можно предположить, что такая персистенция, возможно, наблюдается и при длительных субфебрилитетах. В этом плане нами были проведены исследования на повторное обнаружение вирусов при динамическом наблюдении у 8 детей с ДС, у которых при первом исследовании были обнаружены вирусы в крови. Исследования проводились примерно через год после выписки из стационара (полученные данные представлены в табл. 6.3). Из 8 случаев вирусемии выявить вирус Коксаки повторно удалось у двоих детей, у остальных - вирусемия обнаружена не была или выделялись вирусы других серотипов. При анализе температурной реакции у этих детей какой-либо закономерной связи с повышенной температурой установлено не было. Из восьми детей с вирусемией при первом обследовании через год субфебрилитет сохранялся у троих, у остальных температура была в пределах нормы, в том числе у двоих детей с повторным выделением вируса Коксаки. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что роль персистирующей вирусной инфекции в генезе длительных субфебрилитетов у детей сомнительна. Если и предположить такую возможность, то эти дети составляют лишь незначительный процент.

Таблица 6.3

Вирусемия в крови у детей с длительным субфебрилитетом

 

     Учитывая тот факт, что наиболее частыми возбудителями бактериальной инфекции являются стрептококк и стафилококк и что эти микроорганизмы могут принимать участие в смешанной вирусно-бактериальной инфекции, мы провели исследование уровней антител к стрептококку и стафилококку. Известно, что выделяемые стрептококком экзотоксины (стрептолизин-0, гиалуронидаза, стрептокиназа) играют роль антигенов и приводят к выработке специфических антител в организме больного: антистрептолизин-0, антистрептогиалуронидазу, т.е. являются показателями специфической перестройки организма по отношению к стрептококку.

     Мы определяли титры антител к стрептококку (антистрептолизин-0, антистрептогиалуронидазу) у 200 детей с ДС, из них у 111 с субфебрилитетом и наличием воспалительных очагов инфекции (преимущественно хронический тонзиллит токсико-аллергическая форма) и у 89 детей с субфебрилитетом без очагов с воспалительными очагами (хронический тонзиллит) и без них, но с нормальной температурой. В табл. 12 представлены данные частоты выявления повышенных титров АСЛ-0 и АСГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов. В контрольной группе с воспалительными очагами частота повышенных титров АСЛ-0 была несколько больше, чем в группе детей с субфебрилитетом с воспалительными очагами, но разница между этими группами статистически недостоверна.

     Аналогичные данные были получены и в отношении частоты повышенных титров антистрептогиалуронидазы. Клинических проявлений острой стрептококковой инфекции (ангин) в наших наблюдениях в период нахождения детей в стационаре обнаружено не было.

Таблица 12

Частота повышенных титров АСЛ-0 и АСГ у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

 

     В отношении частоты повышенных титров противострептококковых антител наши данные совпадают с результатами, полученными Е.К. Каминской (1974), которая установила, что титры противостафилококковых антител у большинства больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы находились в пределах нормы и претерпевали незначительные изменения при обострении носоглоточной инфекции, но отличаются от результатов, представленных Г.А. Фишман (1966). По его данным, титры антител к стрептококку по сравнению с контрольной группой при компенсированной форме хронического тонзиллита были повышены незначительно, но при декомпенсированной форме их увеличение было более выражено.

     Значительно возросшая роль стафилококка в детской патологии послужила основанием для изучения возможной роли этого микроба в генезе длительного повышения температуры при субфебрилитетах. Известно, что при активном и многообразном воздействии на организм стафилококк вызывает сложную ответную реакцию. Иммунитет по отношению к стафилококку сложен. К гуморальным факторам иммунитета относятся антимикробные и антитоксические антитела. Некоторые авторы в развитии иммунитета при стафилококковой инфекции основное значение придают антимикробным антителам.

     Нарастание антимикробных антител строго специфично и антитоксического действия не оказывает [З.Н, Вихирева, 1965]. В противоположность этому Г.В. Выгодчиков (1963) и др. считают, что ведущая роль принадлежит механизмам антитоксической защиты.

     В связи с этим мы наряду с титрами антител к стафилококковому токсину в РПГА по Бойдену исследовали и противостафилококковый антитоксин. Антитела к стафилококковому токсину в РПГА определяли у 90 детей с ДС, из них у 44 детей при обследовании в клинике не были выявлены воспалительные очаги, у 46 были обнаружены различные очаги, преимущественно хронический тонзиллит.

     Данные средних геометрических титров антител к стафилококку в РПГА у детей с ДС в зависимости от наличия или отсутствия очагов представлены в табл. 13. Из нее видно, что средние геометрические титры антител к стафилококку в РПГА у детей с субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия очагов не отличались (разница статистически недостоверна как при первом, так и втором обследовании), причем статистически значимого нарастания титров антител не наблюдалось. При сравнении среднегеометрических титров антител к стафилококковому токсину в РПГА у детей с субфебрилитетом и контролем отмечены более низкие цифры у детей с субфебрилитетом: 1/45 и 1/90 соответственно.

Таблица 13

Средние геометрические титры антител к стафилококку в РПГА у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

 

     Частота повышенных титров в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов у детей с ДС значительно не отличалась, не установлено статистически значимого нарастания частоты повышенных титров к стафилококку при повторном обследовании также в обеих группах.

     Не выявлено значительной разницы между частотой повышенных титров антител к стафилококку у детей с субфебрилитетом и контрольной группой здоровых детей. У здоровых детей частота повышенных титров к стафилококку составляла 30% (по данным З.М. Михайловой и Г.А. Михеевой, 1974), а у детей с субфебрилитетом 39,5% и 34,0% соответственно.

     Титры противостафилококкового антитоксина мы определяли у 106 детей с субфебрилитетом, из них у 49 - без воспалительных очагов инфекции и у 57 - с наличием очагов, выражающиеся в большей части воспалительными очагами носоглотки и в меньшей - очагами желчевыводящей системы или их сочетанием. О контрольном уровне антитоксина в крови мы судили по общепринятым нормативам у здоровых новорожденных и взрослых. Данные о средних титрах противостафилококкового антитоксина у детей с субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия очагов инфекции представлены в табл. 14. Из нее видно, что средние титры антитоксина были в пределах нормы в обеих группах детей с субфебрилитетом, причем повторное исследование не отразило динамики в сторону повышения. При проведении индивидуального анализа установлено, что повышение титров антитоксина наблюдалось лишь в единичных случаях.

     Известно, что все стафилококковые заболевания делятся на 4 основные группы: процессы местной локализации, стафилококковый сепсис, стафилококковая пневмония, поражение стафилококком желудочно-кишечного тракта. В нашей серии наблюдений при клиническом обследовании каких-либо признаков стафилококковой инфекции обнаружено не было.

     Уровень титров антитоксина к стафилококку отражает напряженность иммунитета, а титры антител к стафилококковому токсину в РПГА - наличие бывшего контакта со стафилококком. Учитывая то, что эти показатели у детей с субфебрилитетом не отличаются от показателей контрольной группы, можно прийти к заключению, что как состояние иммунитета, так и остаточные следовые реакции ранее перенесенной инфекции находятся в пределах нормы.

Таблица 14

Средние титры противостафилококкового антитоксина у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов

 

 

6.3. Некоторые показатели неспецифических факторов защиты (уровень лизоцима, титр комплемента и пропердина)

     Среди различных факторов, характеризующих защитно-адаптационные реакции организма при инфекционном процессе, основная роль принадлежит иммунологическим механизма не только специфическим, но и неспецифическим. Поэтому односторонний подход в этом отношении неприменим, для этого требуется проведение исследований неспецифических факторов защиты.

     Показатели гуморальной естественной резистентности: лизоцим, комплемент и пропердин - являются наиболее древними в филогенетическом отношении, играющими большую роль в защите организма от внешних вредных воздействий. При развитии заболевания неспецифические факторы защиты осуществляют первую разностороннюю защиту организма, отводя ему определенное время для более совершенной иммунологической перестройки. Колебания неспецифических факторов защиты имеют место не только при заболеваниях инфекционного генеза, но и неинфекционного происхождения [З.М. Михайлова и Г.А. Михеева, 1974; и др.]. Авторы предполагают, что сдвиги в естественной резистентности наступают под влиянием разнообразных заболеваний, сопровождающихся нарушениями обмена веществ, расстройством регуляторных механизмов и пр. У детей с ДС наблюдаются вышеописанные нарушения, что дает возможность предполагать у них те или иные изменения в неспецифической гуморальной резистентности.

     Мы изучали содержание трех показателей неспецифической гуморальной резистентности у детей с ДС: лизоцима, комплемента и пропердина.

     Лизоцим является ферментом, разрушающим мукополисахариды бактериальных оболочек. В последние годы в литературе появились новые сообщения, подтверждающие важную роль лизоцима в борьбе организма с инфекционным началом, который во многом определяет антиинфекционную резистентность слизистых оболочек. Лизоцимная система является вероятным звеном для возникновения конкурентных взаимоотношений со специфическим иммунитетом. О.В. Бухарин и Н.В. Васильев (1974) считают, что есть основание полагать, что титр лизоцима в какой-то мере отражает видовую резистентность к инфекции. В многочисленной отечественной и зарубежной литературе накоплены факты, свидетельствующие о возможности использования лизоцимного теста (сывороточного лизоцима и др.) в клинической медицине как вспомогательного лабораторного метода для суждения о ходе течения и прогноза ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний и об эффективности проводимого лечения. Рассматривать роль лизоцима как фактора естественной резистентности изолированно, в отрыве от других факторов неспецифической защиты (как это еще нередко делается) неверно, так как в организме они действуют синергично.

     Один из показателей неспецифической резистентности организма комплемент сыворотки крови является одним из наиболее объективных показателей неспецифических факторов защиты. Комплемент является сложной многокомпонентной системой сывороточных белков и играет важнейшую роль в разнообразных защитных и патологических реакциях организма. Цитолиз, бактериолиз, агглютинация и фагоцитоз, анафилактические и аллергические реакции протекают с участием комплемента [Л.С. Резникова, 1967]. По мнению большинства авторов, комплемент играет определенную роль в естественной невосприимчивости макроорганизма.

     Пропердин, по данным литературы, обладает разнообразной биологической активностью, и его содержание часто коррелирует со степенью устойчивости организма к инфекциям [З.М. Михайлова с соавт., 1967; Fitzpatrick a. Di Carlo, 1964; и др.]. Pillemer et al. (1957) относит пропердин к факторам антибактериального иммунитета.

     По мнению З.М. Михайловой и Г.А. Михеевой (1974), пропердиновая система может рассматриваться лишь как одна из целого ряда систем, участвующих в обеспечении бактерицидности крови. Л.С. Резникова (1967) считает, что изучение пропердина при различных патологических состояниях позволяет выявить определенные закономерности его изменения и достаточно четко отражает состояние неспецифически измененной резистентности. Так, в фазе ее снижения уровень пропердина снижен, а в фазе повышения - увеличен.

     По данным З.М. Михайловой с соавт. (1967), при острых и хронических воспалительных заболеваниях наблюдается тенденция к повышению содержания пропердина, а при опухолях и почечных заболеваниях его уровень снижен.

     В ряде работ [Fritzche a. Martin, 1957] было показано, что некоторые воздействия, вызывающие состояние "напряжения", приводят к падению содержания пропердина в крови.

     Мы изучали неспецифические факторы защиты у 146 детей с ДС, из них у 73 при клиническом обследовании были выявлены воспалительные очаги инфекции, чаще хронический тонзиллит токсико-аллергическая форма, в меньшем количестве - воспалительные очаги в желчевыводящей системе и их сочетание. Определение титров лизоцима, комплемента и пропердина проводилось при поступлении детей в клинику и при выписке. В качестве показателей нормы были использованы данные З.М. Михайловой и Г.А. Михеевой (1974), полученные в той же лаборатории, где проводились наши исследования.

     Данные анализировались в различных аспектах. В табл. 15 представлены показатели естественной резистентности у детей с ДС в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции. Установлено статистически достоверное снижение титров комплемента и пропердина по сравнению с контрольной группой, причем при сравнении между группами субфебрилитета достоверной разницы выявлено не было. Уровень лизоцима при сравнении с показателем контрольной группы и между группами детей с субфебрилитетом существенно не отличался. После курсового лечения эти данные в основном идентичны. Титры комплемента были снижены в обеих группах детей с субфебрилитетом при сравнении с контролем, титр пропердина был снижен также в обеих группах детей с субфебрилитетом, однако в группе субфебрилитета без воспалительных очагов это снижение было статистически недостоверным. Сывороточный лизоцим существенно не изменялся по сравнению с контролем и между группами детей с субфебрилитетом.

     Проанализированы эти показатели у детей с ДС в зависимости от характеристики воспалительного очага (см. табл. 16) У детей с субфебрилитетом с сочетанием с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы показатели комплемента и пропердина были снижены при сравнении с контролем (разница статистически достоверна - P < 0,01 и < 0,01 соответственно). У детей с хроническим холециститом также наблюдалось снижение титров комплемента и пропердина, но в отношении второго показателя разница была статистически недостоверна (Р > 0,02). Содержание сывороточного лизоцима у детей с хроническим тонзиллитом и хроническим холециститом статистически достоверно не отличалось от контроля.

     Пониженный титр комплемента при хронических тонзиллитах наблюдали Г.В. Голосова (1968) и др. По мнению Л.А. Зарицкого с соавт. (1965) у большинства больных хроническим тонзиллитом уровень пропердина снижен, причем это снижение наиболее выражено при токсико-аллергической форме тонзиллита. Однако литературные сведения содержат и другие данные о показателях неспецифических факторов защиты при хроническом тонзиллите. Так, В.А. Горчаков (I959) наблюдал падение титров комплемента только во время обострения хронического тонзиллита. Г.В. Голосова с соавт. (1965) показали, что уровень лизоцима в крови при хроническом тонзиллите в основном коррелирует с клинической формой и с течением заболевания. При компенсированной форме хронического тонзиллита содержание лизоцима находится в пределах нормы, а при декомпенсированной оно снижено.

     В ряде исследований установлено, что существенных отклонений в содержании таких показателей естественного иммунитета, как лизоцим, комплемент, не наблюдается [И.В. Пинегина, 1973]. Не выявили отклонений от нормы и в содержании пропердина до и после тонзиллэктомии О.Ю. Лакоткина и Я.Л. Готлиб (1965). По мнению Л.Г. Финогеновой (1965), уровень естественного иммунитета у больных как активной, так и неактивной фазе ревматизма снижен, а при хроническом тонзиллите приближается к норме.

Таблица 15

Показатели неспецифических факторов защиты у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

 

Таблица 16

Показатели неспецифических факторов защиты у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от характера воспалительного очага

 

     Противоречивость литературных сведений о состоянии неспецифических факторов защиты у больных хроническим тонзиллитом в первую очередь объясняется четкой и объективной классификацией этого патологического состояния.

     Более однородные данные были получены при обследовании детей, страдавших воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. При хроническом холецистите Л.Г. Мамраева (1974) наблюдала ослабление иммунологической реактивности организма, что проявлялось снижением активности лизоцима, комплемента в сыворотке крови по сравнению со здоровыми людьми. Изменения комплементарной активности сыворотки крови в сторону снижения при хроническом холецистите отмечали Т.А. Тухарели с соавт. (1962).

     К сожалению, во всех цитируемых работах в представленном фактическом материале не приводятся данные, освещающие механизмы изменений неспецифических факторов защиты.

     В генезе изменений неспецифических факторов защиты при длительном субфебрилитете важная роль принадлежит гормональным и метаболическим нарушениям, установленных нами у этих детей. Известно влияние состояния гипофизарно-надпочечниковой системы на общую сопротивляемость организма к инфекциям. А.А. Смородинцев с соавт. (1975) связывают механизм повышения восприимчивости к вирусным инфекциям при различных формах стресса с уменьшением продукции интерферона также со стимуляцией адренокортикальной системы, которое сопровождается усиленной выработкой кортикостероидов, провоцирующих понижение резистентности человека к вирусным инфекциям.

     У большинства детей с ДС наряду со стимуляцией адренокортикальной системы наблюдается пониженная сопротивляемость к ряду инфекций. О зависимости состояния неспецифических факторов защиты и частоты инфекционной заболеваемости в литературе представлено несколько работ. З.П. Худоногова (1975) при изучении некоторых показателей "неспецифического иммунитета" в зависимости от уровня загрязнения атмосферного воздуха выявила снижение этих показателей, сопровождающееся снижением общей реактивности организма. Это проявлялось в росте общей заболеваемости детей (ее уровень среди детей в возрасте от года до 14 лет из основного района в 1,5 раза превышал таковую среди детей контрольного района), причем в структуре заболеваемости основная роль принадлежала органам дыхания.

     Взаимосвязь между низким уровнем показателей "неспецифического иммунитета" (комплемент и пропердин) и частыми острыми респираторными заболеваниями в анамнезе отмечает Г.М. Тебенчук (1973). М.П. Корженкова (1969) в период реконвалесценции острых респираторных заболеваний выявляла более низкие показатели комплемента и пропердина у детей, ранее болевших частыми респираторными заболеваниями.

     Нарушением механизмов иммунологической реактивности, выражающимся снижением "неспецифического гуморального иммунитета", объясняют А.П. Кононенко и Н.В. Дуденко (1974) сниженную сопротивляемость к ряду острых и хронических инфекций у детей, страдающих ожирением.

     Следует отметить, что в литературе имеется и другое мнение по этому вопросу. Так, З.А. Извольская (1976) в своих исследованиях показала, что состояние неспецифического гуморального иммунитета" у часто болеющих детей, определяемое в период здоровья, не отличается от показателей иммунитета здоровых детей. По мнению автора, именно недостаточность клеточного, а не гуморального иммунитета является причиной частой заболеваемости респираторными инфекциями у некоторой части часто болеющих детей. Правда, эти исследования были проведены на контингенте детей раннего возраста.

     В наших наблюдениях над детьми с ДС частота острых респираторных заболеваний, ангин и сочетаний этих заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия при субфебрилитете воспалительных очагов существенно не отличалась. Также не было отмечено разницы между показателями неспецифической гуморальной резистентности.

     Последний факт можно было бы объяснить двояко: отсутствием специфической роли воспалительных очагов инфекции в выявленных нами нарушениях неспецифической гуморальной резистентности или тем, что современные методы клинического обследования еще не позволяют обнаруживать все эти латентные воспалительные очаги инфекции. Однако представленные в других главах данные позволяют высказать мнение, что ведущим является центральный механизм этих нарушений.

     Итак, по данным анамнеза этиологическую роль в повышении температуры в начале длительного субфебрилитета в большинстве случаев играет острая вирусно-бактериальная инфекция, которая вызывает нарушение теплообмена, по-видимому, у детей с измененной резистентностью теплорегулирующих центров при длительном субфебрилитете у детей (косвенным подтверждением этому служат данные электроэнцефалографических исследований и состояния теплообмена и теплорегуляции). В большинстве изучаемых нами широко распространенных вирусных и бактериальных возбудителей острых респираторных заболеваний уровень антител и частота повышенных титров антител у детей с субфебрилитетом не отличались от таковых контрольной группы, за исключением аденовирусной инфекции в группе детей с субфебрилитетом с сочетанием латентных воспалительных очагов инфекции. Если и допустить вероятность персистенции этой или другой инфекции, анализ влияния антипиретиков на температуру тела у детей с ДС исключает этиологическую связь вирусной персистенции с повышением температуры при данной патологии. Латентная воспалительная инфекция, по-видимому, играет патогенетическую роль, которая заключается в поддержании нарушения теплообмена.

     В нарушении неспецифической гуморальной резистентности, по-видимому, следует придавать значение гипоталамическим функциональным нарушениям, которые наблюдаются у детей с ДС. Причем в механизме снижения показателей неспецифической гуморальной резистентности (титров комплемента и пропердина) опосредованную роль играют гормональные и метаболические нарушения, в частности активация гипофизарно-надпочечниковой системы. В свою очередь, снижение неспецифических факторов защиты организма является одной из причин повышенной подверженности этих детей острым респираторным инфекциям.

     Комплексные и разносторонние исследования, проведенные у детей с ДС, позволили нам разработать схему этиологии и некоторых сторон патогенеза этого расстройства (см. рис. 10). Как известно, областью интеграции адаптационных и приспособительных реакций, обеспечивающих сохранение внутренней среды, является гипоталамус. Функциональные изменения в нем могут быть причиной нарушения способности осуществлять интегративную гомеостатическую, в том числе и температурную, регуляцию физиологических взаимоотношений в организме.

     Как свидетельствуют анамнестические данные, экзогенный фактор, чаще всего вирусно-бактериальная инфекция, является началом, "первым толчком" в нарушении теплообмена, а затем этот фактор свое значение утрачивает. Повышенный сдвиг регулирования теплообмена в гипоталамусе после перенесенной пирогеновой лихорадки сохраняется длительное время, по-видимому, у детей с нарушением реактивности терморегулирующих центров. Сдвиг регулирования теплообмена на более высокий уровень приводит к снижению теплоотдачи.

     Длительное нарушение диэнцефальных структур мозга (регистрируемое ЭЭГ-исследованиями), хотя и носящих функциональный характер, является причиной напряженной деятельности надпочечников на фоне сниженных ее резервных возможностей. Гормональные нарушения - причина изменений метаболических процессов, в том числе энергетического обмена эритроцитов. Функциональные нарушения в диэнцефальной области через гормональные и метаболические изменения приводят к снижению некоторых неспецифических факторов защиты, что в свою очередь является одной из причин подверженности детей с ДС частым острым респираторным заболеваниям. В результате образуется как бы замкнутый порочный круг, воздействуя на который с различных сторон, можно добиться положительных результатов лечения.

     Наша концепция в основном подтверждена на экспериментальной модели субфебрилитета [И.Н. Семененя, В.Н. Гурин, 1995].

Глава 7.

Клиническая характеристика больных

7.1. Характеристика длительных субфебрилитетов при динамическом изучении явления с интервалом 20 лет

 

7.2. Новые диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета

7.2.1. Метод термопульсометрии

 

7.2.2. Аспириновый, парацетамоловый тест

7.3. Правомочность диагноза "Длительный субфебрилитет"

     Под нашим наблюдением в клиниках и в поликлинике Института педиатрии АМН находились 540 детей с длительными субфебрильными состояниями. Возраст детей от 2 мес. до 16 лет; среди них 260 (48,1%) мальчиков и 280 (51,9%) девочек, т.е. различий по полу не было. В серии наблюдений Н.В. Рудковской (1974) у девочек хронические температурные состояния наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Б.А. Черногубов (1936) наблюдал длительный субфебрилитет в 6 раз чаще у женщин.

Таблица 17

Распределение детей с длительным субфебрилитетом по возрасту

 

     На обследование в поликлинику и клиники Института педиатрии РАМН дети (большинство в возрасте от 6 до 16 лет (89,4%) направлялись из поликлиник г. Москвы (81,9%) и из других городов (18,1%). При поступлении в основном фигурировали диагнозы: "термоневроз", "нарушение терморегуляции", "длительный субфебрилитет неясного происхождения", "диэнцефальный синдром" и др.

     Многие дети до поступления в клинику безуспешно получали длительное лечение, включающее самые современные антибиотики, салицилаты, фтивазид и др., либо не проводилась никакая терапия.

     По данным анамнеза и медицинской документации, первое появление длительного субфебрилитета приблизительно в половине случаев выявлено после острых респираторных заболеваний. В 34,2% случаев затяжное повышение температуры возникло без видимой причины, в 7,9% - после гриппа, в 5% - обострение хронического тонзиллита, в 3,2% - пневмонии и в единичных случаях - после ветряной оспы, скарлатины, кори, серозного менингита, гайморита, черепно-мозговой травмы, тонзиллэктомии, коклюша, аппендэктомии, введения бициллина, прививок, чрезмерной физической нагрузки, психогенных стрессовых ситуаций, заболеваний тиреотоксикозом.

     По данным Б.А. Черногубова (1935), у взрослых причиной длительного субфебрилитета были острые респираторные заболевания у 71,7% больных, ангины - у 23,4%, психические травмы - 3,8%.

     Ю.М. Харин (1934) наблюдал возникновение субфебрилитета после психической травмы в 16% случаев. Продолжительность повышения температуры у наблюдаемых детей составила от 2 недель до 8 лет и более (см. табл. 18).

Таблица 18

Общая продолжительность повышения температуры у детей к моменту по-ступления в клинику (по данным анамнеза)

 

     Под продолжительностью повышения температуры имеется в виду отрезок времени от клинической манифестации субфебрилитета до момента обследования.

     У половины детей субфебрилитет был в пределах 37,2-37,5°С (см. табл. 19), в то же время фебрильное повышение температуры наблюдалось у 9-10% детей. Следует отметить, что обычно повышение температуры до фебрильных цифр наблюдалось в течение нескольких дней, а затем она сменялась субфебрильной.

Таблица 19

Уровень повышения температуры у наблюдаемых детей, %

 

     Частые острые респираторные заболевания в анамнезе у детей с ДС наблюдались в 44,1% случаев, сочетания острых респираторных инфекций и ангин - в 34,7%, ангин - 8,2% и в 13% случаев эти заболевания встречались редко.

     У взрослых с субфебрилитет А.М. Варшавер и И.Л. Шатенштейн (1934) также отмечали примерно в том же проценте случаев: частые острые респираторные заболевания в анамнезе (49%), но в отношении ангин цифра значительно выше - 31% и у 10,4% больных эти заболевания не наблюдались или были редкими.

     Сравнительный анализ частоты острых респираторных инфекций, ангин при ДС с другими патологическими состояниями показал, что при первичном ревмокардите частые простудные заболевания, ангины наблюдаются немногим более 50% случаев [Н.Н. Кузьмина, 1974], у детей же с субфебрилитетом, по нашим данным, этот процент значительно выше (87). Причем следует отметить, что теплообмен у больных ревматизмом также нарушен [Л.А. Лазебная, Н.Б. Царюк, 1974].

     При сравнении с больными первичной артериальной гипертензией, ночным энурезом (все дети были с нормальной температурой) частые острые респираторные заболевания в анамнезе наблюдались значительно реже (8,9%), ангины (8,9%) и сочетание острых респираторных заболеваний и ангин - в 25% случаев. Дети не болели острыми респираторными заболеваниями или болели редко в 57% случаев.

     Приведенные факты свидетельствуют о большей подверженности детей с длительными субфебрильными состояниями острым респираторным заболеваниям.

     Изучение наследственного и акушерского анамнеза показало, что длительный субфебрилитет у родителей или ближайших родственников детей с повышением температуры в различные периоды их жизни наблюдался нечасто (41,1%). У 27,4% матерей беременность протекала с токсикозом в первой или во второй половине беременности (у части - в течение всей беременности), 12,2% детей родились в асфиксии; 5,3% - недоношенными.

     В контрольной группе токсикоз беременности встречался несколько реже - 11,6%, частота асфиксии и недоношенности составили соответственно 7,1 и 7,1%.

     Необходимо отметить, что у 40,8% детей с субфебрилитетом наблюдались аллергические реакции на прием различных пищевых продуктов (цитрусовые, шоколад и др.), различных медикаментозных средств (чаще всего антибиотиков), экссудативный диатез в анамнезе, но этот процент значительно ниже, чем у детей с первичной гипертензией - 62,8% [В.С. Курбатов, 1974].

     До настоящего времени ряд врачей связывают наличие субфебрилитета с хроническим тонзиллитом, который у детей встречается в довольно большом проценте случаев, однако у 38,9% детей с субфебрилитетом до поступления в клинику была произведена аденотонзиллэктомия, но температура продолжала оставаться на субфебрильных цифрах. В контрольной группе тонзиллэктомия была произведена в 33% случаев.

     В клинику дети чаще всего поступали с единственным манифестным симптомом - длительным повышением температуры, но в ряде случаев в процессе обследования появлялись специфичные симптомы, характерные для ряда заболеваний. Поэтому динамическое наблюдение за этими детьми и применение дифференциально-диагностического метода путем исключения являются решающими для постановки диагноза.

     Учитывая этот факт, некоторые авторы предлагают различные схемы обследования таких больных. А.М. Сигал (1960) для обнаружения скрытых воспалительных очагов у взрослых с затяжным субфебрилитетом предлагал проводить обследование на туберкулез и другие легочные заболевания, ревмокардит, эндокардит, подострые миокардиты, хронический тонзиллит и заболевания придаточных пазух носа, хронический холецистит, кариозные зубы и нагноительные процессы в области зубов с помощью набора диагностических тестов для каждого из перечисленных заболеваний.

     В институте педиатрии РАМН разработана схема обследования детей с длительными субфебрильными состояниями (см. табл. 20), которая учитывала не только выявление наиболее часто встречающихся заболеваний с длительным повышением температуры, но и обнаружение различных воспалительных очагов хронической инфекции.

     Дети тщательно и всесторонне обследовались в большинстве случаев в стационаре. Применение многих диагностических методов диктовалось значительным набором заболеваний, патологических состояний, которые могут сопровождаться длительным повышением температуры.

     Дробное измерение температуры рекомендуется проводить родителям в домашних условиях 1-2 дня перед поступлением в стационар. В клинике также проводится дробное измерение температуры тела в течение 2-3 дней, что основано на следующих данных: повышенная температура тела при однократном измерении во время поступления в клинику выявлялась у 62,7% детей, а у остальных она была в нормальных пределах. Дробное измерение температуры тела в клинических условиях в первые 2 дня после поступления больных обнаружило повышенную температуру тела у 89,4% детей, а у 10,6% она была в пределах нормы. При последующем измерении температуры тела у части этих детей наблюдался субфебрилитет даже при двухразовом измерении. У 6,1% детей температура нормализовалась сразу после госпитализации без какого-либо специального лечения и была в пределах нормы на всем протяжении пребывания ребенка в клинике (мы трактовали такой субфебрилитет как субфебрилитет в анамнезе).

Таблица 20

Схема обследования больного с длительным субфебрилитетом

 

     Приведенная схема обследования ребенка с ДС предусматривает помимо исключения ряда заболеваний выявление различных воспалительных очагов хронической инфекции.

     В результате обследования у части детей (39,2%) не были обнаружены какие-либо заболевания или воспалительные очаги, с которыми можно было бы связать длительное повышение температуры, у 60,8% детей были выявлены различные воспалительные очаги хронической инфекции или заболевания.

     При первичной артериальной гипертензии воспалительные очаги инфекции наблюдались в 49,5% случаев [В.С. Курбатов, 1974], но при этом следует отметить, что эти дети обследовались не так прицельно и обстоятельно в отношении воспалительных очагов. Следовательно, воспалительные очаги хронической инфекции встречаются и при других патологических состояниях, не сопровождающихся длительным повышением температуры в довольно большом проценте случаев.

     Большая часть детей страдали воспалительными заболеваниями носоглотки и полости рта - 65,1%, преимущественно хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы, реже хроническим гайморитом. Диагноз последнего был поставлен после рентгенологического обследования, которое проводили всем детям. В основном выявился катаральный пристеночный гайморит и лишь в единичных случаях - гнойный (подтвержденный проколом гайморовых пазух).

     Воспалительные заболевания желчевыводящих путей были обнаружены в 11,6% случаев. У большинства этих детей хронические заболевания желчевыводящей системы выявлялись при дуоденальном зондировании, так как клинические симптомы заболевания либо отсутствовали, либо были слабо выражены. Среди детей с заболеваниями желчевыводящих путей лямблиоз был установлен в 14,5% случаях. Сочетание воспалительных заболеваний носоглотки полости рта и желчевыводящих путей составило 15,1%. В 8,2% случаев диагностированы единичные случаи других заболеваний, среди них: тиреотоксикоз (1,4%), септической состояние (0,4%), инфекция мочевых путей (0,9%), ревматизм в активной фазе (0,9%), хронический пиелонефрит (1,4%), шизофрения (0,4%), постгриппозный арахноидит (0,4%) и др.

     Функциональные изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы у ряда детей сопровождались отклонениями со стороны некоторых систем организма, в том числе сердечно-сосудистой. Об этом свидетельствуют данные о частоте вегетососудистых дистоний по гипертоническому и гипотоническому типу. Изменения сердечно-сосудистой системы по данным клинико-инструментального обследования носили функциональный характер. Так, функциональный систолический шум встречался у 73,6% детей. Анализ электрокардиографических показателей выявил наличие тахисистолии у 20% детей, брадисистолии - у 23%,, изменение зубца Р - 29%, зубца Т - у 25%, комплекса QRS - у 10%, интервала ST - у 18%. Изменения на фонокардиограмме выражались в следующем: деформация I тона - у 52% детей, расщепление II тона - 40%, наличие III тона - у 53%, IV - у 18%.

     Нами проведен сравнительный анализ некоторых данных анамнеза, клинического и биохимического обследования двух групп детей с ДС: без воспалительных очагов (I группа) и в сочетании с ними (II группа). По полу, возрасту, длительности повышенной температуры значительной разницы между группами установлено не было.

     Данные о нарушениях в акушерском и раннем анамнезе в зависимости от отсутствия или наличия воспалительных очагов инфекции представлены в табл. 21.

Таблица 21

Сравнительные данные нарушений акушерского и раннего анамнеза у детей с длительным субфебрилитетом I и II групп

 

     Полученные нами результаты значительно не отличаются от данных В.С.

     Курбатова (1974), который наблюдал у детей с первичной артериальной гипертензией, приблизительно в половине случаев, отягощенный акушерский анамнез, что свидетельствует об отсутствии специфического влияния вышеуказанных факторов на нарушение теплообмена у детей с ДС.

     При поступлении в клинику помимо жалоб на длительное повышение температуры дети предъявляли различные другие жалобы, которые представлены в табл. 22.

Таблица 22

Частота различных жалоб у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от отсутствия (I группа) или наличия (II группа) воспалительных очагов, %

 

     Из данных таблицы заметен значительный процент жалоб на утомляемость, головную боль, раздражительность, плаксивость в обеих группах, причем выраженной разницы по частоте их отмечено не было; следовательно, симптомы астении вызываются не только интоксикацией за счет воспалительных очагов хронический инфекции, но и влияния длительного субфебрилитета. В то же время симптомы нарушения аппетита, болей в области живота, сердца наблюдались чаще во второй группе, что объясняется интоксикацией за счет хронического тонзиллита, заболеваний желчевыводящей системы, которые составляли в этой группе значительный процент. Хотя жалобы на потливость отмечались почти у половины детей, клиническое обследование в поликлинике или в стационаре не выявило повышение потоотделения в таком большом числе случаев.

     При анализе частоты сопутствующих заболеваний в обеих группах длительного субфебрилитета можно отметить, что большинство из них встречается в небольшом проценте случаев и носит случайный характер. Ночной энурез, например, встречается в таком же проценте случаев, как и при выявлении в "нормальной популяции".

     Основной причиной появления длительного повышения температуры в обеих группах были острые респираторные заболевания (51,8 и 37,8% соответственно). Несколько чаще во II группе встречались ангины (6,7 по сравнению с 2,5% случаев в I группе), грипп (10,1 и 4,5% соответственно), пневмонии в I группе встречались чаще (4,5 и 2,8% соответственно). У некоторых детей перед появлением субфебрилитета наблюдались серозный менингит, ветряная оспа, корь, гайморит, скарлатина, черепно-мозговая травма, коклюш, аппендицит, тиреотоксикоз, психогенные стрессовые состояния. Иногда повышенная температура возникала после тонзиллэктомии, введения бициллина, значительной физической нагрузки, проведения прививок.

     Частые острые респираторные заболевания в обеих группах встречались примерно в одинаковом проценте случаев (47,3 и 40,9% соответственно), ангины составляли значительно меньший удельный вес по сравнению с острыми респираторными заболеваниями, но во II группе они наблюдались чаще по сравнению с первой. Это относится и к частоте сочетания ангин и острых респираторных заболеваний (32,1 и 37,2% соответственно). Это объясняется тем, что хронический тонзиллит значительно чаще наблюдался во II группе, в I группе число детей с удаленными миндалинами было в 2 раза больше, чем во второй. Редкие респираторные заболевания и ангины наблюдались примерно в одинаковом проценте случаев в обеих группах и составили 13,8 и 12,2% соответственно.

     Инфекционный индекс (перенесены 3 и более детских инфекций, до трех и редкие детские инфекции) были примерно одинаковы в обеих группах: 3 и более детских инфекций - 38,7 и 36,1% соответственно, до трех - 47,6 и 48,1%, редко или отсутствовали - 15,7 и 15,8%. При сравнении с контрольной группой здоровых детей того же возраста инфекционный индекс 3 и более наблюдался у 26,3%, до трех - 36,1%, редко или отсутствовали - 37,5%, т.е. у детей с ДС более часто наблюдается высокий инфекционный индекс, чем у здоровых детей.

     В наших наблюдениях наследственная предрасположенность также, по-видимому, не играет значительной роли в генезе ДС, так как длительная беспричинная температура у родителей и ближайших родственников наблюдалась нечасто: 4,6% в I группе и 3,7% - во II группе.

     Появление субфебрилитетов после стрессовых ситуаций наблюдалось в небольшом проценте случаев и без острых различий между группами: 1,5 и 1,9% соответственно.

     Не выявлено достоверных различий по характеру длительности температуры: в I группе температура носила постоянный характер в 65,1% случаев, периодический - 34,6%, а во II - 67,1 и 32,4% соответственно.

     Следует отметить, что тонзиллэктомия, проведенная в различные сроки до поступления в клинику в группе субфебрилитета без очаговой инфекции, была в 2 раза чаще по сравнению с группой с очаговой инфекцией (56,3% и 27,6%), что еще раз подтверждает то, что хронический тонзиллит как причина длительных субфебрилитетов у детей не играет решающей роли.

     Представляет интерес частота вегетативных симптомов в обеих группах субфебрилитета (см. табл. 23).

     За исключением красного стойкого дермографизма, который чаще определялся в I группе, другие вегетативные признаки встречались не с большой частотой, и разницы между группами не наблюдалось.

Таблица 23

Частота вегетативных симптомов у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от отсутствия (I группа) или наличия (II группа) воспалительных очагов, %

 

     О повышенной возбудимости вегетативной нервной системы можно судить по отдельным признакам (красный стойкий дермографизм), в то время как акроцианоз, похолодание конечностей и мраморность кожных покровов наблюдались примерно у каждого пятого ребенка, а гипергидроз еще реже. Результаты объективного исследования интенсивности потоотделения (о чем подробно будет сказано ниже) не отличались при сравнении с контрольной группой.

     В табл. 24 представлены некоторые показатели биохимических исследований у детей двух групп с субфебрилитетом.

Таблица 24

Некоторые биохимические показатели у детей с длительным субфебрилитетом I и II группы

 

     Содержание в крови холестерина, тощакового сахара, гаптоглобина, альбумина, глобулиновых фракций, общего белка, кальция были сходными в обеих группах детей с субфебрилитетом и не отличались от нормальных значений.

     Таким образом, клиническая характеристика детей с ДС свидетельствует о том, что эти состояния встречаются в любом возрасте. Не отмечено значительных различий по полу.

     Появление длительного повышения температуры по данным анамнеза можно связать в большинстве случаев с острыми респираторными заболеваниями. Отмечены частые респираторные заболевания у этих детей и высокий инфекционный индекс в анамнезе. При обследовании у большинства детей были обнаружены различные воспалительные очаги хронической инфекции и заболевания, причем большая часть детей страдали воспалительными заболеваниями носоглотки, желчевыводящих путей и их сочетаниями. Другие заболевания, при которых наблюдался субфебрилитет, встречались лишь в 8,2% случаев.

     Проведенный сравнительный анализ анамнестических сведений, клинических и некоторых биохимических данных двух групп детей с ДС (с наличием или отсутствием воспалительных очагов) не выявил значительных различий по большинству показателей, за исключением числа тонзиллэктомий, проведенных до поступления детей в клинику.

     Гуморальные показатели активности: общий анализ крови, содержание гаптоглобина, протеинограмма у подавляющего большинства детей были в пределах нормы, не выявлено статистически значимой разницы и при сравнительном анализе между двумя группами детей с субфебрилитетом, из чего следует, что воспалительные очаги хронической инфекции находятся в фазе ремиссии. Клинический анализ позволяет высказать сомнение о главенствующей роли латентных воспалительных очагов в этиологии ДС. Доказательством этому является отсутствие закономерной связи между наличием латентных воспалительных очагов инфекции и реакцией повышения температуры. При различных воспалительных очагах инфекции длительное повышение температуры наблюдается далеко не в 100% случаев. Частота латентных воспалительных очагов инфекции у детей с субфебрилитетом значительно не отличается от частоты таких очагов при других заболеваниях, протекающих с нормальной температурой.

     Другим фактором, подтверждающим это положение, является отрицательный результат противовоспалительного лечения (антибиотики, салицилаты).

     Можно предположить, что у детей с ДС наблюдается повышенная реактивность теплорегулирующих центров; при этом любое инфекционное заболевание или другие причины являются как бы пусковым механизмом в возникновении длительного повышения температуры, независимо от наличия или отсутствия воспалительных очагов хронической инфекции.

7.1. Характеристика длительных субфебрилитетов при динамическом изучении явления с интервалом 20 лет

 

     Нами было проведено сравнение эволюции клинической характеристики длительного субфебрилитета в различные периоды времени. В I серии наблюдений было обследовано 540 детей с ДС в период с 1968 по 1975 г. и через 20 лет - 127 детей того же возраста (II серия наблюдений).

     В результате тщательного и всестороннего обследования в условиях клиники с привлечением различных специалистов (оториноларинголога, эндокринолога, стоматолога и др.) в I серии наблюдений был поставлен диагноз длительного субфебрилитета без воспалительных очагов хронической инфекции в 39,2% случаев и у 60,8% детей с субфебрилитетом выявились те или иные латентные воспалительные очаги инфекции и (редко) заболевания (в единичных случаях тиреотоксикоз, ревматизм, шизофрения и др.).

     Во II серии наблюдений были получены несколько иные цифры (соответственно 29,8% и 70,2%), но различия статистически не значимы (Р > 0,05 и Р > 0,05). Латентные воспалительные очаги хронической инфекции распределились следующим образом (см. табл. 25).

Таблица 25

 

     Хронические очаги воспаления, как правило, имели латентный характер.

     Не наблюдались типичные для острого воспаления реакции со стороны периферической крови: отсутствовали лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Не было выявлено патологических отклонений и в других показателях крови: в содержании белковых фракций, гаптоглобина и др.

     При анализе причин появления длительного субфебрилитета не выявлено значительных различий в двух сериях наблюдений (см. табл. 26).

Таблица 26

 

     Приблизительно в 1/3 случаев субфебрилитет появлялся без видимой причины как в I, так и II серии наблюдений.

     Если жалобы на головные боли были приблизительно одинаковы в обеих группах (57,4% и 65,4%), то слабость, утомляемость (69,8% и 47,2%), нарушение сна (12,4% и 3,9%) наблюдались чаще у детей I группы, а боли в животе (21,5% и 33,9%) - во II группе.

     Не выявлены различия в частых острых респираторных инфекций в анамнезе (приблизительно у половины больных), сочетание частых ОРВИ и обострения хронического тонзиллита, обострений хронического холецистита. Редко ОРВИ встречались в 13% и 9% случаев соответственно.

     Частые простудные заболевания при длительном субфебрилитете можно объяснить особенностями теплообмена, характеризующимися несостоятельностью механизмов физической терморегуляции (снижение теплоотдачи), а также снижением некоторых неспецифических факторов защиты.

     Хотя у значительной части детей в I серии наблюдались аллергические реакции на прием различных пищевых продуктов (цитрусовые, шоколад и др.), различных медикаментозных средств, чаще всего антибиотиков, экссудативный диатез в анамнезе, немного меньше во II - 51,5%. Предполагать о роли аллергического фактора в появлении длительного субфебрилитета не приходится, так как в контрольной группе эта цифра достигает 62,8%.

     Изучение наследственного и акушерского анамнеза показало, что длительный субфебрилитет у родителей или ближайших родственников в различные периоды жизни наблюдались в I серии в 4,1% случаев, а через 20 лет в 15%. Выявлены достоверные различия в частоте токсикозов беременности (27,4% в I группе и 50,3% во II).

     Наше мнение, высказанное 20 лет назад, о том, что удаление миндалин не эффективно в отношении нормализации температуры тела, в большинстве случаев, возможно, было учтено: если в I серии наблюдений тонзиллэктомия, проведенная в различные сроки до поступления детей в клинику по поводу длительного субфебрилитета, была у 40% детей, то во II серии - 3,9%.

     В последней серии наблюдений определение вегетативного тонуса у детей с ДС, имеющим самостоятельное значение, выявило преобладание дистонии - 65,3%, реже ваготонию - 32,1% и лишь в единичных случаях симпатикотонию - 1,3% и эйтонию - 1,3% [А.Г. Кизева, 1997].

     Наши данные совпадают результатами исследований Н.В. Токаревой и М.Ф. Исмагилова (1988): дистония - 57,7%, ваготония - 37,5%, симпатикотония - 5%. Следовательно, можно считать, что длительный субфебрилитет не является изолированным симптомом вегетативной дисфункции, а сочетается с другими вегетативными нарушениями.

     Но имеется и другая точка зрения по этому вопросу. Г.Г. Осокина с соавт. (1989) при исследовании исходного вегетативного статуса выявили симпатикотонию или гиперсиматикотонию в 42,5% случаев, дистонию - 37,5%, ваготонию - в 20% случаев. По мнению авторов, при длительном субфебрилитете происходит формирование психовегетативного синдрома с дисфункцией симпатической нервной системы.

     Можно согласиться, что дисфункция нервной системы через симпатические вазоконстрикторные нервные волокна способствует изменению сосудистого тонуса (спазм артерий, артериол, венул) и косвенно нарушает процесс теплоотдачи. По нашим данным, снижение теплоотдачи при нормальной теплопродукции образует "излишек" тепла в организме в виде длительного субфебрильного повышения температуры тела [И.П. Брязгунов, 1991]. Но точку зрения о формировании психовегетативного синдрома нельзя обосновать, так как, по нашим данным, как в I, так и во II серии наблюдений психогенная причина появления длительного субфебрилитета была незначительной (1,5% и 2,4% соответственно), и по данным Г.Г. Осокиной с соавт. (1989) только в 15% случаев.

     Наши данные согласуются с результатами Б.А. Черногубова (1934), у которого эти цифры составляют 3,8%. Подтверждая наши данные о высокой частоте дебюта неинфекционного длительного субфебрилитета после ОРВИ, мы, как и 20 лет назад, не можем согласиться с мнением о том, что "вирусное заболевание у детей является провоцирующим фактором, выявляющим скрыто протекающую вегетативную дисфункцию, при которой терморегуляционные сдвиги впоследствии закрепляются в виде устойчивого патологического состояния" [Г.Г. Осокина с соавт., 1989]. С нашей точки зрения, устойчивое патологическое состояние в виде длительного субфебрилитета происходит с "помощью" латентных воспалительных очагов хронической инфекции, которые являются поддерживающим фактором уже нарушенного теплообмена в виде субфебрилитета, вызванного чаще всего ОРВИ.

     Возможно, определенную роль играет резидуально-органическая недостаточность головного мозга, которая выявляется у большинства детей с ДС [Н.В. Токарева с соавт., 1988] и способствует закреплению патологического синдрома.

     Остается еще много неясных и спорных вопросов относительно длительного субфебрилитета. Создание экспериментальной модели его служит закладке основ нового направления в термофизиологии и ускорит разработку клинических аспектов проблемы длительных субфебрильных состояний организма [И.Н. Семененя, В.Н. Гурин, 1995].

     Итак, сравнение клинической характеристики длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение во временном аспекте (через 20 лет) не выявило особых различий. Это касалось причин появления длительного субфебрилитета (психогенная причина выявлялась в незначительном числе случаев), наличия латентных очагов хронической инфекции, аллергических проявлений.

     Изучение вегетативного статуса у этих детей позволяет считать, что длительный субфебрилитет не является изолированным симптомом вегетативной дисфункции, а сочетается с другими вегетативными нарушениями.

     Латентные очаги хронической инфекции являются поддерживающим фактором уже нарушенного теплообмена, вызванного чаще всего ОРВИ.

7.2. Новые диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета

 

7.2.1. Метод термопульсометрии

 

     В последние годы экспериментальными исследованиями было показано, что простагландин Е, вырабатываемый передним гипоталамусом под влиянием эндогенного пирогена, является медиатором лихорадочной реакции. Воздействие его через задний гипоталамус и вазомоторный центр ведет к спазму периферических сосудов и уменьшению отдачи тепла, в результате чего повышается температура тела.

     В то же время в клинических условиях было показано, что при длительных субфебрилитетах, имеющих самостоятельное значение (неинфекционного генеза). Уровень простагландинов Е и А и F2a не превышает таковой у здоровых детей, что позволяет предположить у них непирогенную природу повышения температуры [И.П. Брязгунов с соавт., 1978].

     Обследованы 174 больных с инфекционной и неинфекционной гипертермией. В исследование не включались дети с декомпенсацией сердечной деятельности, выраженной одышкой, обструктивным синдромом, резким нейротоксикозом, нарушением водно-солевого обмена.

     Учитывая имеющиеся литературные сведения о том, что простагландины Е вырабатываются не только в гипоталамусе, но и в пораженных альвеолах, содержание их изучали раздельно в двух группах больных: у 32 с гладким течением ОРВИ и у 22 больных с пневмонией.

     Установлена связь уровня простагландинов Е с лихорадочной реакцией. Об этом свидетельствует его достоверное увеличение по сравнению с нормой при фебрильной и недостоверное при субфебрильной гипертермии, снижение в период нормотермии после фебрильной температуры, а также существенное различие показателей в разгаре ОРВИ с фебрильной и субфебрильной гипертермией. Более высокий уровень простагландинов Е был отмечен во все периоды пневмонии по сравнению с таковым при неосложненных ОРВИ.

     Приведенные исследования дают основание считать, что при пирогенных заболеваниях простагландины Е принимают участие в механизме лихорадочной реакции, а степень пирексии у этих больных зависит от уровня простагландинов Е, вырабатываемых в гипоталамусе. Учитывая имеющиеся в литературе сведения об участии простагландинов Е гипоталамического происхождения в патогенезе лихорадки, можно предположить, что степень пирогенной гипертермии зависит от уровня простагландинов Е.

     На основании этого нами была выдвинута рабочая гипотеза. При лихорадке (инфекционной, ифекционно-аллергической, аллергической, системной и другого происхождения) уровень температуры пропорционален уровню простагландинов Е, вырабатываемых в переднем гипоталамусе. Простагландины Е (через задний гипоталамус) оказывают модулирующее влияние на вазомоторный центр, вызывающий спазм периферических сосудов с ограничением отдачи тепла. Симпатикотония одновременно вызывает ускорение сердечного ритма, в результате частота пульса повышается пропорционально уровню пирексии. При непирогенной гипертермии уровень простагландинов Е не повышается, влияния симпатического отдела нервной системы на вазомоторный центр нет, поэтому частота пульса не соответствует степени подъема температуры.

     Был проведен контроль рабочей гипотезы в серии наблюдений. В разработку было включено 549 исследований, проведенных на фоне гипертермии (37,5-40,1°С). При инфекционной природе болезни (194 исследования) во всех случаях выявлялась тахикардия, превышающая 15-61% возрастной нормы, причем ее степень была тем более выраженной, чем выше была лихорадка. При непирогенной гипертермии (355 исследований) чаще всего имела место бради- (58,8%) и нормокардия (29,01%), лишь в редких случаях (12,1%) определялась незначительная тахикардия, которая даже при пирексии (39-40,1°С) не превышала 6-13%.

     Нами установлено, что при "пирогенных" заболеваниях учащение пульса коррелирует с повышением температуры тела (коэффициент корреляции равен + 0,75). На каждый градус гипертермии пульс учащается в среднем на 18% возрастной нормы, при этом сигмальное отклонение равно 2,2%. При непирогенной гипертермии эта закономерность отсутствует (коэффициент корреляции равен + 0,25). Следовательно, отсутствие корреляции пульса и уровня температуры является патогномоничным симптомом непирогенной гипертермии.

     Способ диагностики, при котором показатели пульса при лихорадке не выходят за пределы минимального значения коэффициента регрессии, предложен на рис. 11: на каждый градус температуры тела выше 36,7°С пульс учащается не менее чем на 11,4% возрастной нормы. При непирогенной гипертермии частота пульса, даже при 39-40,1°С, не соответствует уровню температуры, а остается в пределах нормы или ускоряется лишь на 6-13%.

     При низком субфебрилитете инфекционного происхождения тахикардия тоже не превышает 6-13%, т.е. находится в пределах влияния непирогенных тахитропных факторов (беспокойство, плач, эмоциональная настороженность при осмотре ребенка, задержка дыхания и т.д.). Поэтому распознавание данным методом природы гипертермии 37,5°С и ниже не эффективно, это так называемое "мертвое диагностическое пространство".

     Таким образом, предлагаемый нами тест является простым и надежным методом ориентировочной диагностики гипертермии. Его использование позволяет значительно сократить объем исследований и ориентирует врача в тактике лечения. Недостатком этого метода является то, что у многих больных бывает длительный субфебрилитет в пределах 37,1-37,4°С.

     Метод термопульсометрии позволяет сократить объем обследования больных и в значительной степени предотвратить ошибки в диагностике и лечении длительных гипертермий у детей.

     Приводим схему проведения дробного измерения температуры тела с подсчетом частоты пульса.

 

7.2.2. Аспириновый, парацетамоловый тест

     В 30-40-х годах для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной гипертермии широкое распространение получил тест с использование антипиретика: вначале так называемый пирамидоновый, а затем аспириновый тест, который в нашей стране был предложен и внедрен Б.А. Черногубовым (1935), а впервые применен французским врачом Галло.

     Но отсутствие данных о фармакокинетики этих препаратов не позволяло дать объективную оценку этому тесту. Лишь в последние годы появились работы, в которых на основе фармакокинетики салицилатов были установлены возрастные дозировки ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дающие жаропонижающий эффект. Возрастные разовые дозировки аспирина следующие: 2 года - 162 мг; 3 года - 162 мг; 4 года - 243 мг; 5 лет - 243 мг; 6 лет - 324 мг; 7 лет - 324 мг; 8 лет - 324 мг; 9 лет - 405 мг; 10 лет - 405 мг; 11 лет - 486 мг; 12 лет - 648 мг; 13 лет - 648 мг; 14 лет - 648 мг.

     Сравнительно недавно расшифрован механизм жаропонижающего действия салицилатов [Avery, 1976; Rawlins, 1973], они воздействуют на лейкоцитарный пироген [Vane, 1971] или медиатор пирогена [Cranston, 1975; Woolf et al., 1975], которые вызывают лихорадку действием на преоптическую область гипоталамуса с сужением кожных сосудов и последующим снижением потери тепла, ознобом и т.д.

     По мнению Feldberg (1973), лихорадка при всех инфекционных заболеваниях является, в сущности, простагландиновой. В настоящее время данные литературы полностью подтверждают мысль о взаимодействии между пирогенами и салицилатами на терморегулирующих нейронах [Mortensen, 1989]. В то же время известно, что салицилаты не оказывают влияния на повышенную температуру тела иного генеза, чем лихорадка, где для ее запуска требуется обязательное наличие пирогенных субстанций.

     На этом и основан аспириновый тест, который может быть использован для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной гипертермии. На основании представленных выше данных литературы о возрастных дозировках аспирина, оказывающих жаропонижающее действие, о механизме антипиретического действия аспирина нами была разработана схема проведения аспиринового теста.

     При проведении аспиринового теста следует учитывать о побочных проявлениях препарата. Они в основном касаются его роли в развитии бронхиальной астмы, патологии желудочно-кишечного тракта. Аллергия к аспирину может выражаться в приступах бронхиальной астмы, вазомоторном рините, аллергическом отеке, кожных проявлениях, геморрагической пурпуре и анафилактических сосудистых реакциях. Поэтому назначение аспирина детям, страдающим бронхиальной астмой, особенно в сочетании с поллинозом носа и носовых пазух с аллергическим ринитом и другими аллергическими реакциями, требует осторожности.

     Анафилактические реакции на аспирин встречаются редко и наблюдаются в виде циркуляторного обморока, коллапса. При длительном приеме аспирина описаны желудочно-кишечные кровотечения. В связи с легким гипокоагуляционным эффектом аспирина назначение его противопоказано при гемофилии и других геморрагических диатезах.

     В последние годы появились сообщения о возможной связи аспирина и синдрома Рейе, тяжелого заболевания в большинстве случаев заканчивающимся летальным исходом. Британский комитет по безопасности медикаментов отмечает, что очевидная связь синдрома Рейе с приемом аспирина установлена с 1982 г. Эта связь наблюдалась у детей, получавших аспирин во время заболевания ОРВИ и ветряной оспы.

     Поэтому аспириновый тест в амбулаторной практике использовать не следует. В стационарных условиях при тщательном наблюдении за ребенком, когда исключается заболевание ОРВИ и ветряная оспа, тест можно проводить. Результат теста является положительным, если после приема аспирина температура тела нормализуется, частота пульса в первый день измерения выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, т.е. субфебрилитет носит инфекционный характер. Результат теста является отрицательным, если, несмотря на прием аспирина в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, частота пульса в первый день измерения температуры соответствует возрастным нормативам и не коррелирует с повышенной температурой.

     Схема проведения дробного измерения температуры тела и подсчета частоты пульса на фоне приема аспирина (аспирин принимать после еды или за едой, запивая молоком)

 

 

     Учитывая, что парацетамол (ацетаминофен) при отсутствии противопоказаний является в настоящее время наиболее используемым, эффективным и в то же время безопасным препаратом среди жаропонижающих средств в детской практике, нами разработан парацетамоловый тест для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных гипертермий. Мы исходили из того, что жаропонижающий эффект парацетамола происходит по тому же механизму, что и аспирина: он заключается в задержке биосинтеза простагландина в ЦНС - в гипоталамическом терморегуляторном центре [Mutschler, 1995]. Фармакокинетические исследования показали, что парацетамол быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Пик концентрации достигается в течение получаса - 2 ч после орального приема препарата. Парацетамол распределятся по всему организму, только 25% общего количества связывается плазменными протеинами. Полураспад принятой дозы происходит через 1,25-3 ч после ее приема.

     Среди побочных действий парацетамола следует отметить повреждение печени при применении его в больших дозах. Поэтому его не следует назначать больным с заболеваниями печени. При большой передозировке препарата могут наблюдаться не только гепатотоксические, но и нефротоксические осложнения.

     Рекомендуемые дозы для детей составляют от 10 до 15 мг/кг каждые 4-6 ч, максимально 5 приемов за 24 ч.

     Для парацетамолового теста мы используем дозировку 12 мг/кг на прием в 4 приема с интервалом 2 ч.

     Существует множество синонимов парацетамола. Среди них следует отметить наиболее удобную форму парацетамола американской фирмы Mc Neil, которая выпускает парацетамол под названием "Тайленол" в жидкой форме с приложением строго дозированной пипетки, что исключает процесс передозировки и дает возможность использовать этот препарат у детей грудного возраста. Для детей разного возраста "Тайленол" выпускается в разных формах: капли для детей в возрасте от 0 до 3 лет", от 2 до 11 лет по выбору - "Тайленол" сироп или "Тайленол" жевательные таблетки. Причем расчет дозировки ведется не только по возрасту, но и по массе тела ребенка по специальной таблице расчета дозировок, прилагаемой к каждой упаковке, что исключает возможность передозировки и гарантирует правильность выбора терапевтической дозировки.

7.3. Правомочность диагноза "Длительный субфебрилитет"

     Больные с длительным субфебрилитетом делятся на 2 группы: в первой субфебрилитет выступает как симптом какого-либо заболевания, например бактериального эндокардита, ревматизма, тиреотоксикоза и др., во второй он имеет самостоятельное значение.

     Диагностическими критериями длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, являются:

1.                      повышение температуры тела в пределах 37-38°С в течение более трех недель;

2.                      отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий анализ крови, биохимические анализы крови, анализы мочи, рентгенологические исследования, постановку туберкулиновой пробы и др.;

3.                      отсутствие дефицита массы тела;

4.                      диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела (нормокардия, у части детей брадикардия);

5.                      отрицательный парацетамоловый тест (при приеме терапевтических доз парацетамола субфебрилитет сохраняется).

     В постановке диагноза длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, ведущее место занимает дифференциально-диагностический метод - исключение заболеваний, протекающих с длительным повышением температуры. В основном это возможно в стационарных условиях, где есть условия для такого обследования.

     Наши данные о выделении диагноза длительного субфебрилитета [И.П. Брязгунов, 1984] находят свое подтверждение и в научных работах за рубежом. Kleiman (1982) называет его "псевдолихорадкой неясного происхождения", подчеркивая тем самым, что данное состояние не является лихорадкой, а гипертермией, ее аналогом.

     Подтверждение существования непирогенной гипертермии мы находим в экспериментальных работах [В.Д. Линденбратен, 1982; Н.Н. Ушакова, 1982]. Это положение обосновывают следующие данные:

§  отсутствие связи между появлением повышенной температуры и психической травмой у большинства больных. В то же время прослеживается четкая связь между появлением субфебрилитета и перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией, детскими инфекциями, обострениями хронического тонзиллита, черепно-мозговой травмой и т.д.;

§  однообразность температурной кривой с суточными колебаниями в пределах 37,2-37,5°С, реже 38°С, с монотермией (уменьшение суточных колебаний температуры до 0,3-0,5°С, при норме до 1°С), главным образом за счет относительного повышения утренней температуры;

§  частые рецидивы длительного субфебрилитета после повторных ОРВИ, обострений хронического тонзиллита и других экзогенных факторов. Такие рецидивы чаще всего наблюдаются весной и осенью;

§  наличие цереброастенического синдрома различной степени выраженности (головная боль, повышенная утомляемость, слабость);

§  соматовегетативные расстройства;

§  выявление нарушений в диэнцефальной области при исследовании биоэлектрической активности головного мозга.

     Известно, что в патогенезе соматогенных неврозоподобных расстройств ведущую роль играют первичные нарушения в диэнцефальной области в связи с перенесенной инфекцией, травмой и др.

     В то же время невротические нарушения теплообмена в виде длительного субфебрилитета, по нашим данным, встречаются не часто. Они появляются после психической травмы (1,6% случаев) и сочетаются с другими невротическими расстройствами (утомляемость, повышенная возбудимость, плаксивость, страхи и т.д.). В ряде случаев прослеживается четкая связь между психической травмой и появлением невротических расстройств. При этом обычно отмечается реакция личности на повышенную температуру тела, иногда тревожное ее ожидание. В этих случаях приемлем диагноз "термоневроз", введенный Б.А. Черногубовым в 1936 г.

     До настоящего времени возникают трудности с оформлением диагноза, одна из причин - отсутствие удобной и практической классификации длительных субфебрилитетов. Прежние классификации основывались лишь на клинических наблюдениях. В периодической медицинской литературе существуют разные определения заболевания - "термоневроз", "вегетоневроз", "нарушение терморегуляции центрального происхождения", "длительный субфебрилитет" и др.

     На основе патофизиологии повышения температуры нами предложена классификация субфебрильных и фебрильных состояний у детей с введением в эту классификацию длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение (см. табл. 27).

     По этиологии гипертермию разделяют на две большие группы: непирогенная и пирогенная. По отношению к основному диагнозу различают гипертермию, имеющую и не имеющую самостоятельное значение. Длительный субфебрилитет самостоятельного значения может быть при наличии или отсутствии латентных воспалительных очагов хронической инфекции. Современный уровень знаний и наши собственные наблюдения [И.П. Брязгунов, 1978] позволяют утверждать, что латентные очаги инфекции не являются этиологическим моментом в повышении температуры при длительном субфебрилитете, в то же время они могут играть патогенетическую роль (поддерживающий фактор уже нарушенного теплообмена). Поэтому в диагнозе они должны фигурировать не как основное, а как сопутствующее заболевание. Основной диагноз у этих больных - длительный субфебрилитет.

Таблица 27

Классификация длительных субфебрилитетов у детей

 

     Длительный субфебрилитет или фебрилитет при ряде инфекционно-аллергических заболеваниях (коллагенозы, туберкулез и др.), злокачественных новообразованиях, аллергических заболеваниях и пр. самостоятельного значения не имеют, являясь лишь симптомом, и не требует упоминания в диагнозе.

     Следует отметить, что на субфебрилитет или фебрилитет как симптом можно указать лишь в том случае, если он сопровождает определенное заболевание и при этом выявляется взаимосвязь заболевания с повышенной температурой. Справедливости ради нужно сказать, что до настоящего времени в ряде случаев это трудно осуществить, так как специфические тесты для определения пирогенных субстанций в клинических условиях отсутствуют.

     Примеры диагнозов: 1. длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение без латентных очагов хронической инфекции; 2. длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение. Хронический декомпенсированный тонзиллит.

     Преимуществом такого выделения длительного субфебрилитета является то, что практический врач при терапевтических мероприятиях обращает внимание не только на лечение хронического тонзиллита (по общепринятым правилам), но и на специфическую терапию нарушения теплообмена в виде субфебрилитета, так как односторонний подход к лечению только латентного очага или только нарушения теплообмена в большинстве случаев не дает эффекта.

Глава 9.

Лечение и катамнез детей с длительным субфебрилитетом

9.1. Психотерапия (гипнотерапия)

 

9.2. Психотерапия (аутогенная тренировка)

 

9.3. Медикаментозная терапия

 

9.4. Иглорефлексотерапия (акупунктура)

 

9.5. Закаливание

 

9.6. Тонзиллэктомия

 

9.7. Оценка прогнозирования длительного субфебрилитета

 

9.8. Катамнестические наблюдения

     Затруднения в этиологической оценке длительных субфебрилитетов у детей, так же как и у взрослых, до настоящего времени приводили к частым ошибкам при выборе терапевтических мероприятий. До сих пор, исходя из неправильной трактовки причины длительного повышения температуры при субфебрилитетах (за счет латентных очагов хронической инфекции), усилия врачей были направлены только на ликвидацию этих очагов с применением длительного периода времени новейших антибиотиков, различных жаропонижающих средств. Но, как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, данная терапия в плане нормализации температуры является неэффективной, поскольку лечение назначалось детям с субфебрилитетом независимо от сочетания или отсутствия воспалительных очагов хронической инфекции.

     Результаты наших исследований о роли воспалительных очагов хронической инфекции в этиологии и патогенезе длительных субфебрилитетов позволяют применять правильную тактику в терапевтических мероприятиях.

     Прежде чем перейти к описанию лечебных воздействий, которые следует проводить у детей с ДС, надо рассмотреть вопрос о том, следует ли лечить этих детей?

     В литературе существует мнение о том, что, несмотря на длительно повышенную температуру, а также наличие симптомов астенизации детского организма (повышенная утомляемость, особенно к вечеру, слабость, раздражительность, головная боль и т.д.), тактика врача должна оставаться "нейтральной", т.е. отношение к такому ребенку в школе и дома не должно отличаться от отношения к здоровому ребенку. Например, Е.И. Берман (1956) из терапевтических мероприятий проводил только организацию внешней среды (аэрация помещения, создание температуры воздуха в пределах 16-18°С). Автор считает, что в ином лечении дети не нуждаются и могут посещать школу.

     Наши исследования некоторых сторон патогенеза длительных субфебрилитетов у детей не позволяют согласиться с этой точкой зрения полностью. Нами были выявлены нарушения в различных системах детского организма, которые в конечном итоге приводят к снижению неспецифических факторов защиты и как следствие - к более частой подверженности детей острым респираторным инфекциям, что в свою очередь, могло быть причиной последующих нарушений теплообмена. Поэтому, с нашей точки зрения необходимо активное воздействие на организм ребенка с целью нормализации температуры.

     Основной принцип лечения длительных субфебрилитетов у детей состоит в устранении нарушения теплообмена, проявляющегося на высшем уровне, т.е. в нормализации функциональных расстройств ЦНС. Такими методами лечения в настоящее время являются психотерапевтического воздействие, медикаментозная (бромистый натрий) и иглорефлексотерапия.

9.1. Психотерапия (гипнотерапия)

     В последнее время наметилась тенденция к расширению применения гипнотерапии в детской психиатрии, педиатрии [В.В. Ковалев, 1972; Gardner, 1974; и др.], а также при психосоматической патологии у взрослых [Graham, 1975; Gerald et al., 1975]. Тем не менее в терапевтической клинике как у взрослых, так и у детей гипносуггестивный метод лечения явно недооценивается, хотя он дает возможность избежать нежелательной медикаментозной перегрузки детского организма там, где это необходимо.

     В работах А.М. Свядоща (1971) и др. показано, что гипнотерапия всесторонне отражается на жизнедеятельности организма. Психотерапевтическое воздействие может вызвать реакцию во всех отделах вегетативной нервной системы [Jana, 1967], в том числе в системе теплообмена и теплорегуляции [А.С. Ромен, 1970; Grabowska, 1970; Maslach et al., 1972].

     Работы, посвященные психотерапевтическому воздействию на различные стороны теплообмена и теплорегуляции человека, единичны и касаются здоровых людей. К.И. Платонов (1962) наблюдал изменения температуры тела при словесном гипнотическом воздействии, а В.Ф. Зеленин и Ю.В. Каннабих (1936) отмечали при этом изменения температуры тела и тонуса периферических сосудов. А.И. Кузнецовым (1966) показано, что в гипнотическом сне происходит резкое угнетение безусловных терморегуляторных реакций вплоть до полного их исчезновения, т.е. этим было доказано, что кора головного мозга при соответствующем внушении в гипнозе принимает участие в безусловных терморегуляторных реакциях.

     При комплексном исследовании теплообмена и терморегуляции Kissen et al. (1964) четко показали, что помимо седативного действия, которое оказывает гипнотерапия, наблюдается специфическое влияние гипноза на систему теплообмена, что проявляется увеличением теплопотери, резким уменьшением дрожи, снижением ректальной температуры. О различии влияния гипнотического состояния и физиологического сна на теплопродукцию было представлено в работе Hrishikesh (1965), по данным которого гипнотический транс у человека не влиял на метаболический уровень в условиях основного обмена, в то же время в период физиологического сна метаболический уровень оказался ниже на 8,7%. Grabowska (1970) определяла кожную температуру конечностей у 158 детей в отдельные стадии гипноза и установила статистически достоверный рост спонтанной температуры кожи во второй стадии гипноза. Причем систематические сеансы гипноза с внушением тепла в сочетании с аутогенной тренировкой вызывали повышение температуры кожи конечностей по сравнению с исходными данными. Автор считает целесообразным применение внушения в гипнозе в сочетании с элементами аутогенной тренировки как вспомогательного метода в комплексном лечении больных с расстройствами кровообращения в конечностях.

     Установленный нами факт нарушения теплообмена у детей с ДС, выражающийся в снижении теплоотдачи (снижение температуры кожи конечностей) и повышением температуры кожи конечностей во время гипнотического состояния (по данным литературы), по-видимому, может иметь значение в патогенетическом лечении этого состояния у детей. Следует отметить отсутствие в отечественной и зарубежной литературе работ, касающихся применения гипнотерапии при нарушении теплообмена. Нами впервые было проведено психотерапевтическое лечение у детей с ДС. С нашей точки зрения, применение гипноза у детей может иметь более широкие показания по сравнению со взрослыми.

     В.М. Бехтерев (1911) связывал внушаемость с ограниченностью жизненного опыта в практических знаниях, с неразвитостью логического мышления, что способствует лучшему усвоению "готовых продуктов умственной работы других", нежели усвоению логических выводов, т.е. именно с тем, что характерно для ребенка.

     Нами проводилось лечение гипнозом в 1968-1975 гг. (1-я серия наблюдений) и в 1991-1996 гг. (2-я серия наблюдений). В 1-й серии наблюдений мы проводили гипнотерапию у 294 детей при различных патологических состояниях: при длительном субфебрилитете, ночном энурезе, вегетососудистой дистонии. Возраст детей - от 6 до 16 лет, но преимущественно дети старшего школьного возраста. Мы установили, что только 70% детей были гипнабильны, остальные 30% гипнозу не поддавались. При этом среди гипнабильных детей у 40% мы наблюдали гипноз I, у 56% - II, у 4% - III степени. Для погружения детей в гипнотическое состояние мы применяли классический гипноз - словесное внушение состояния сна с полным мышечным расслаблением. Учитывая значительный процент негипнабильных детей, в дальнейшем мы искали методы, технологии, повышающие гипнабильность и в 1991-1996 гг. нами была применена модифицированная методика, включающая сочетание классической техники и использование нейролингвистического программирования (НЛП), Эриксоновского гипноза [И.П. Брязгунов, 1999].

     2-я серию наблюдений составили 479 детей школьного возраста (от 7 до 16 лет) с различными функциональными заболеваниями. Среди них дети с ДС, ночным энурезом, цефалгиями, первичной артериальной гипертензией, кардиалгиями, коллаптоидными состояниями, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и др. По нашим данным, модифицированная методика значительно повысила гипнабильность детей с 70% до 92%, причем гипнабильность I степени составила 45,1%, II - 43,2%, III степени - 3,7%.

     Усовершенствование техники проведения гипноза основывалось на следующем. Как показали наши исследования, у детей школьного возраста ведущая система у подавляющего числа зрительная (91,4%), затем слуховая (5,3%) и кинестетическая (3,3%). Эта же закономерность наблюдалась и у детей по отдельным нозологическим формам. Исходя из этих данных акцент использования предикатов во время проведения сеансов гипноза должен падать на зрительную систему. Обязательным было использование труизмов. В качестве дополнительной суггестии перед сеансом проводилась проба с воздушным шаром и грузом с каждым ребенком.

     В литературе имеются сообщения о том, что скорость наступления и глубина внушенного сна во многих случаях зависят не только от применяемого метода гипноза, но и психического состояния гипнолога. Так, если по тем или иным причинам он находится не вполне в "спортивной форме", эффективность гипнотического внушения заметно снижается. Поэтому очень важно перед проведением гипноза обязательно войти в состояние конгруэнтности. Это имеет немаловажное значение для повышения числа гипнабильных пациентов.

     Для погружения детей в гипнотический сон мы применяли словесное внушение состояния сна с полным мышечным расслаблением.

     В связи с этим для правильного обучения расслаблению мышц нами использовалась методика так называемой фракционной мышечной релаксации, которую дети осваивали перед сеансом гипноза. Мы пользовались методикой постепенного погружения в гипнотический сон. При этом словесное воздействие проводилось монотонно и равномерно. Во время гипноза детям обязательно внушалось состояние полного отдыха, бодрость и хорошее, спокойное состояние после пробуждения.

     Расширенный "гипноз-отдых" в состоянии сомноленции проводился с группой детей, так как групповая гипнотерапия имеет ряд преимуществ перед индивидуальным гипнотическим воздействием.

     Сеансы гипноза вначале проводились каждый день, а затем с перерывом в 2-3 дня. Курс лечения - 8-16 сеансов, продолжительность сеанса в среднем 1-2 ч. Каждая формула последовательно содержала информацию общеуспокаивающего, усыпляющего и конкретно-синдромного содержания.

     Для установления специфического влияния гипнотического лечения в отношении нормализации температуры были подобраны в основном две однородные группы по возрасту, полу, наличию очаговых инфекций, длительности повышения температуры, состоящей из 35 детей в каждой из них.

     В 1-й серии наблюдений гипнотерапию при длительной субфебрилитете мы проводили у 70 детей в возрасте от 7 до 16 лет. Из них гипнабильным был 51 ребенок (72,8%). У этих детей статистически достоверно доказана эффективность гипнотерапии. В группе детей с ДС (с латентными воспалительными очагами инфекции и без них) нормализация температуры тела наблюдалась у 58,8% детей, в группе детей без воспалительных очагов лечение было эффективно в 76,9%, а при их наличии - 40% (см. табл. 36).

Таблица 9.1

Частота нормализации температуры тела в результате гипнотерапии у детей с длительным субфебрилитетом в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов

 

     Во 2-й серии наблюдений лечение проводилось у 145 детей школьного возраста с длительным субфебрилитетом.

     Число негипнабильных детей составило 5 (8,1%), гипнабильными были 91,9% детей. Гипнабильность I степени - 41,4%, II - 47,9% и III степени - 2,6%. Эффективность в общей группе длительного субфебрилитета (с очагами инфекции и без них) составила 85%, что было выше, чем в 1-й серии наблюдений. Это объясняется тем, что за прошедший период времени значительно улучшились диагностика и лечение латентных воспалительных очагов хронической инфекции. Следует отметить и седативный эффект гипноза как метод лечения стрессового состояния, учитывая психологические особенности детей с ДС.

     Очень важен вопрос об осложнениях при гипнотерапии (даже среди детей иногда бытует мнение о возможных побочных влияниях). Это связано в основном с осложнениями во время проведения эстрадного гипноза. На одном из последних международных конгрессов, посвященных гипнозу, были приведены сведения о побочных эффектах и осложнениях гипноза, который проводился на сцене [Echterling, 1992]. Автор крайне отрицательно к нему относится, показав, что у некоторых участников эстрадного гипноза развивается чувство страха к гипнозу, чувство стыда, возникновение самопроизвольного и неконтролируемого состояния транса и даже посттравматического стресс-синдрома. Другое дело, когда гипнотерапию проводит специалист в условиях медицинского учреждения.

     Точка зрения о гипнозе как о методе с побочными действиями находится в противоречии с огромным практическим опытом подавляющего числа авторов, которые в течение многих лет использовали этот метод лечения и показали положительное действие гипноза при различных заболеваниях и его полную безвредность в руках специалиста. Еще в 1911 г. В.М. Бехтерев писал, что гипнотический сон как таковой ничуть не опаснее обыкновенного сна.

     Факторы риска возможных осложнений гипноза можно разделить на 3 группы: факторы риска со стороны больного; со стороны гипнотерапевта; со стороны окружающей среды. Чтобы избежать возможных осложнений со стороны больного, перед проведением гипнотерапии следует проводить тщательный отбор детей для этого метода лечения. Во-первых, использовать этот метод только при тех заболеваниях, при которых метод эффективен, во-вторых, следует выяснить анамнестические сведения, перенесенные ранее заболевания, психическое состояние ребенка.

     К числу противопоказаний к гипнотическому лечению прежде всего относится резкая интоксикация с высокой температурой тела, с периодическими затемнениями сознания, а также ситуации, при которых гипнотический сеанс провоцирует эпилептические припадки. Возможность вредного действия гипнотизации с провокацией компенсированных нарушений, таких, как эпилептический припадок, диэнцефальные кризы, гипогликемическая кома [А.Н. Шагам, 1966]. Волнение при начале гипносуггестивной терапии у больного с истерией может провоцировать развитие истерического приступа. Требуется также исключить заболевания, при которых гипноз проводить не следует, например шизофрения, нейроинфекции, выраженная дебильность. В некоторых случаях поспешное применение гипнотерапии приводит к таким нежелательным последствиям, как тяжесть в голове, головная боль, головокружение, общая слабость и наклонность к засыпанию, особенно при быстром выведении из гипнотического состояния. Все это напоминает явления, наблюдаемые при быстром пробуждении от естественного сна.

     Следует отметить, что из перечисленных побочных действий гипнотерапии подавляющее число относится ко взрослым.

     В отношении детей эти сведения литературы единичны, учитывая не столь широкое применение гипнотерапии по сравнению со взрослыми. Тем не менее подавляющее большинство детских психотерапевтов считают, что гипнотерапия при правильном ее применении у детей практически не вызывает побочных действий [В.В. Ковалев, 1972; М.И. Буянов, 1976; и др.].

     Собственные наблюдения применения медицинского гипноза свидетельствуют о том, что при проведении гипнотерапии у более 500 детей школьного возраста мы наблюдали лишь у одного ребенка головную боль и головокружение и у одного - слабость в ногах после сеанса. Отмеченные осложнения гипноза быстро купировались соответствующим внушением в бодрствующем состоянии.

     О возможности незначительных побочных эффектов гипнотерапии, которые легко устраняются путем внушения при повторном введении в гипнотическое состояние, подтверждают и другие психотерапевты. Тем не менее мы рекомендуем гипнотерапевтам получать согласие родителей на проведение этого метода лечения.

     Некоторые исследователи пишут о привыкании к гипнозу, но это зависит от врача, который, чтобы избежать этой опасности, должен умело управлять отношением врач - больной.

     Есть утверждения, что гипноз ослабляет волю, понижает сопротивляемость в неблагоприятных жизненных ситуациях. Однако наш опыт не позволяет с этим согласиться, так как именно гипнотическое внушение является средством борьбы с ослаблением воли у лиц, например, страдающих алкоголизмом, курением и другими вредными привычками. Известно, что гипнотерапия при этих привычках укрепляет волевую сферу, активизирует личность, мобилизует физические и психические резервы организма. Л.П. Гримак (1997) доказал, что под влиянием гипноза не происходит каких-либо структурных изменений личностных свойств.

     Факторы риска осложнений гипноза со стороны гипнотерапевта делятся на профессиональные и личностные. К профессиональным относятся недостаток знаний, тренинга, способностей и опыта; к личностным - алкогольная и лекарственная зависимость, персональные пристрастия - этнические, религиозные, расовые.

     Гипнотерапевт должен быть компетентным в смежных областях медицины: в психиатрии, терапии, а если работает с детьми, то и в педиатрии. Обстановка, где проводится гипноз, должна обеспечивать психический и физический комфорт, эмоциональную поддержку больного.

9.2. Психотерапия (аутогенная тренировка)

     Для эффективности погружения ребенка в гипнотический транс мы обучали его некоторым упражнениям аутогенной тренировки. Мы исходили из того факта, что лица, овладевшие аутогенной тренировкой, быстрее впадают в гипнотическое состояние и глубина гипнотического сна у них выше, чем у лиц, не занимавшихся аутотренингом [В.Ф. Данилевский, 1975].

     Нами было показано, что аутогенная тренировка и гипнотерапия взаимосвязаны. Так, если в начале гипнотерапии, для достижения ее эффекта, дети овладевали одним из элементов аутогенной тренировки (фракционной мышечной релаксацией), то затем с помощью гипноза значительно укорачивалось время овладевания другими элементами упражнений аутотренинга.

     В последнее время аутогенная тренировка как один из видов самостоятельного лечения заняла равноправное место среди других методов психотерапии. Большая роль по внедрению метода в клиническую практику у взрослых принадлежит А.С. Ромену (1970), А.Г. Панову с соавт. (1973) и др.

     Аутогенную тренировку как самостоятельный метод лечения у детей до настоящего времени применяли немногие авторы [А.С. Ромен, 1974; и др.]. Oles (1956) с успехом лечил детей с ночным энурезом, заиканием и считает, что аутогенную тренировку у детей с хорошим лечебным эффектом можно применять в возрасте от 10 до 14 лет. В более раннем возрасте аутогенная тренировка трудно осуществима ввиду незрелости самосознания и относительной слабости волевого усилия [В.В. Ковалев, 1972].

     Особое место этот метод лечения занимает у взрослых при всех видах неврогенных функциональных заболеваний (гипертоническая болезнь, дискинезия желчных путей и др.) [Schultz a. duthe, 1969].

     Клинические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что аутогенная терапия, состоящая из систематических упражнений, вызывает функциональные изменения высокодифференцированных механизмов в диэнцефальной зоне.

     В.С. Лобзин (1975) суммировал сведения литературы, касающиеся частных нейрофизиологических механизмов аутогенной тренировки, которые, в частности, состоят из снижения по механизму обратной связи реактивности гипоталамо-лимбических образований по отношению к различным раздражителям, а также интенсивности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением невротических симптомов.

     О влиянии аутогенной тренировки на теплообмен и теплорегуляцию работ немого, и все они касаются здоровых людей.

     Так, А.М. Свядощ и А.С. Ромен (1966) наблюдали изменения теплообмена у здоровых людей при занятиях аутотренингом. Объяснение этим физиологическим изменениям, по мнению авторов, лежит в возникновении фазового гипнотического состояния, промежуточного между сном и бодрствованием. При этом самовнушение многократно и, длительно повторяясь на фоне фазового состояния коры головного мозга больших полушарий, как бы проторяет путь от самовнушенных представлений к нервным центрам, регулирующим ту или иную функцию, в результате становится возможным влияние на некоторые вегетативные процессы, в частности теплообмен, который не поддается произвольному воздействию.

     Как показал в своих исследованиях А.С. Ромен (1970), с помощью аутогенной тренировки можно научиться произвольно изменять температуру кожи на руке на 0,3-3,8°С, при этом в течение нескольких секунд произвольно повышать температуру кожи на одной и одновременно снижать ее на другой руке. Интересно, что выработанная способность произвольно изменять температуру кожи оказывается достаточно стойкой и сохраняется, по данным автора, даже после длительного перерыва занятий (от 5 мес. до 1,5 лет).

     Учитывая тот факт, что у детей с ДС наблюдается нарушение теплоотдачи в сторону снижения, а физиологической основой первых двух упражнений аутотренинга является повышение кожной температуры нижних конечностей, можно считать этот метод лечения патогенетически обоснованным. Из представленных выше сведений литературы механизм действия аутогенных упражнений имеет центральное происхождение, с точкой приложения в гипоталамусе, а у детей с ДС нарушения в теплообмене являются следствием функциональных нарушений именно в диэнцефальной области. Применение аутогенной тренировки в терапии даже при выраженной диэнцефальной патологии является клинически эффективной [Л.П. Яцков, 1974].

     Помимо использования элементов аутогенной тренировки при лечении гипнозом нами впервые в отечественной и зарубежной литературе применен аутотренинг как самостоятельный метод лечения у 18 детей с ДС. Все дети (возраст от 13 до 15 лет) были с нормальным интеллектуальным развитием.

     Этот метод почти не имеет противопоказаний, за исключением гипотензии, так как в связи с мышечной релаксацией наблюдается снижение артериального давления.

     Нами применялась ускоренная методика обучения аутотренингу (в течение 2 мес.), овладению шести физиологически обоснованных классических упражнений по Шульце: вызывание тяжести в конечностях, вызывание теплоты в конечностях, регуляции сердечной деятельности и дыхания, вызывание теплоты в области солнечного сплетения и прохлады в области лба.

     Для проведения аутогенной тренировки требуется относительно немного времени, так как после овладевания всеми упражнениями мы рекомендовали заниматься комплексом упражнений утром, днем и вечером по 5-6 мин.

     Дети занимались аутогенной тренировкой с периодическим контролем в поликлинике Института педиатрии АМН СССР.

     Катамнестические наблюдения за группой детей, занимавшихся тренировкой, показали, что нормализация температуры тела наблюдалась у пяти детей (27,7%). Столь небольшой процент детей, характеризующий эффективность аутотренинга, объясняется тем, что остальные дети после некоторого периода времени продолжали заниматься аутогенной тренировкой нерегулярно (9 из 16), о троих пациентах сведения получить не удалось.

     К сожалению, значительный процент отсева при занятиях аутогенной тренировкой наблюдается не только у детей, но и у взрослых. В.П. Зайцев и Н.В. Гритченко (1974), применяя аутогенную тренировку в целях психической реабилитации больных, перенесших такое грозное заболевание, как инфаркт миокарда, показали, что процент отсева достигает 25. Естественно, у детей с нарушением здоровья, не угрожающим жизни, отсев еще больше. Тем не менее индивидуальные наблюдения, проведенные у детей с ДС, свидетельствуют об эффективности аутогенной тренировки как самостоятельного вида лечения.

     Дальнейшие исследования должны быть направлены на поиски психологических воздействий на пациентов (как взрослых, так и детей) в плане проведения ими постоянной и длительной аутогенной тренировки как лечебно-профилактического средства.

9.3. Медикаментозная терапия

     Препараты брома применяются в медицине более 140 лет. Высказывания И.П. Павлова о том, что "...человечество должно быть счастливо, что располагает таким драгоценным для нервной системы препаратом, как бром", не утратило своего значения и сегодня.

     В литературе имеются сведения об изменении условно-рефлекторной деятельности под влиянием препаратов брома. Большая заслуга в проведении этих исследований принадлежит И.П. Павлову (1949) и его сотрудникам, которые показали, что бром прежде всего усиливает и концентрирует внутреннее активное торможение, но вместе с тем вторично, в силу положительной индукции, способствует усилению возбудительного процесса. Хотя по данным ряда авторов конечный результат действия брома сводится к урегулированию нервной деятельности, к правильным динамическим соотношениям между процессами возбуждения и торможения [Б.А. Андреев, 1953], однако до настоящего времени конкретный механизм действия препаратов брома не установлен. Об этом свидетельствует ряд работ, оспаривающих специфичность действия брома по отношению к коре головного мозга.

     О.А. Крылов (1960) в экспериментальных исследованиях показал, что бром влияет на условно-рефлекторную деятельность кортицированных кроликов таким же образом, как и на интактных. Это является доказательством того, что бром не является специфическим веществом по отношению к коре больших полушарий.

     Полученные факты можно расценить следующим образом: бром действует на кору головного мозга не непосредственно, а опосредованно через подкорковые образования (ретикулярную субстанцию ствола головного мозга), которая, по выражению И.П. Павлова, является энергетическими ресурсами для коры головного мозга.

     А ретикулярная система головного мозга, являясь составной частью подкорки, представляет самую реактивную и наиболее чувствительную ткань по отношению к гуморальным сдвигам в крови.

     В пользу высказанного предположения свидетельствует и тот факт, что содержание брома в крови кроликов после декортикации остается таким же, как и у нормальных животных.

     Исследования Л.И. Горбацевич и Г.М. Даудовой (1957) также свидетельствуют о том, что кора головного мозга не является специфическим образованием по отношению к брому, так как он оказывает одинаковое действие на лихорадочную реакцию у интактных и декортицированных собак. Ф.Я. Беренштейн (1956) обнаружил в коре головного мозга незначительное количество брома, а в подкорковых образованиях (гипоталамус, средний мозг) его содержание было относительно велико. С.Г. Гнидаш (1965) в своих исследованиях показал, что бром оказывает нормализующее влияние на функциональную деятельность переднего гипоталамуса.

     В литературе имеются указания на возможность применения препаратов брома при длительных гипертермиях. В этом плане представляет интерес мнение Л.И. Горбацевич (1971) о возможности применения препаратов брома при длительных лихорадочных состояниях неясной этиологии как средство для дифференциального диагноза. Автор основывает свое предположение на основании сведений литературы и собственных экспериментальных исследований, согласно которым препараты брома концентрируют тормозные процессы в коре головного мозга и способствуют исчезновению длительного субфебрилитета у больных с функциональными расстройствами ЦНС, вследствие нарушений корково-подкорковых отношений.

     Л.И. Горбацевич (1971) подмечен также факт ограничения интенсивности лихорадочной реакции под влиянием препаратов брома, при ее чрезмерной выраженности в связи с ненормальной возбудимостью теплорегулирующих центров, т.е. тем самым подчеркивается нормализующее влияние препаратов брома на теплорегулирующие центры. С нашей точки зрения, подтверждение в клинических условиях экспериментальных данных Л.И. Горбацевич (1971) имело бы большое значение не только для дифференциальной диагностики, но и в качестве широкого лечебного средства препаратов брома.

     Следует отметить, что бромистый натрий в качестве лечебного средства применялся у взрослых с ДС [П.И. Ицков, 1961], а также у детей [Н.П. Мяготина, 1972; Н.В. Рудковская, 1974], однако кроме общей констатации положительного эффекта конкретных данных приведено не было. Учитывая тот факт, что психотерапевтический метод лечения может быть применен не у всех детей (гипнабильность, несоответствие интеллектуального уровня для аутотренинга, а также то, что этот метод в настоящее время еще не нашел широкого применения в педиатрической практике), нами было решено проверить насколько эффективно лечение субфебрилитета бромистым натрием.

     В отношении дозировки бромистого натрия существуют различные мнения. М.К. Петрова (1935) рекомендовала в экспериментальных условиях применять дозировку препарата, составляющую 3 грамма на 10 кг веса животного. По ее данным, только при такой дозировке можно получить наиболее выраженное влияние брома на эндокринные органы. А.А. Волкова (1960) назначала детям 10-12-дневный курс бромистого натрия в зависимости от степени снижения уровня работоспособности коры головного мозга. Так, у детей с неврозом при средней степени снижения функционального состояния мозговой коры и нормотонии или парасимпатическом преобладании в вегетативном статусе наибольший эффект наблюдался при дозе бромистого натрия 0,3 грамма.

     В детской практике обычно применяются 1, 2, 3% бромистый натрий. Мы использовали 3% бромистый натрий с целью быстрейшего создания соответствующей концентрации препарата в крови. При этом мы основывались на данных Ю.Б. Вишневского (1955), который, изучая накопление брома в крови у детей, особенности его выведения, четко показал, что одинаковые концентрации брома в крови у детей могут иметь место при введении различных доз бромистого натрия. При его длительном применении накопление препарата достигает определенного предела и далее происходит с трудом. По мнению автора, это связано с депонированием брома в тканях, в частности, нервной.

     Продолжительность приема препарата у детей с субфебрилитетом была различной: от одной до пяти недель, в среднем три с половиной недели. Причем ни у кого из детей мы не наблюдали побочных явлений от приема брома, так называемого "бромизма": насморка, кашля, вялости, конъюнктивита, кожной сыпи.

     Лечение бромистым натрием нами применялось у 159 детей с ДС в возрасте от 6 до 15 лет. После проведенного обследования в условиях клиники у 72 детей не было выявлено каких-либо воспалительных очагов инфекции, у 87 были обнаружены воспалительные очаги, чаще хронический тонзиллит (токсико-аллергическая форма), реже - воспалительные заболевания желчевыводящих путей (хронический холецистит) и сочетание хронического тонзиллита и хронического холецистита.

     Для доказательства специфического действия бромистого натрия при субфебрилитете было проведено сравнение эффективности препарата с условно контрольной группой детей, получавших общеукрепляющую терапию и закаливающие процедуры. Среди детей, получавших бромистый натрий, эффективность лечения составила: 55,3 ± 3,9%, а у получавших общеукрепляющую терапию и закаливание - 31,4 ± 7,8% при Р < 0,01.

     В табл. 9.2 представлены данные о частоте нормализации температуры у детей двух групп после курса лечения бромистым натрием, причем в группе детей с сочетанием очагов инфекции помимо терапии бромистым натрием проводилась терапия этих очагов по общепринятым правилам.

Таблица 9.2

Частота нормализации температуры у детей с длительным субфебрилитетом, получавших бромистый натрий, в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов

 

     Как видно из таблицы, нормализация температуры тела под влиянием бромистого натрия чаще наблюдалась у детей без очаговой инфекции, нежели с их сочетанием (разница статистически достоверна Р < 0,001). Этот факт еще раз подтверждает значение очаговой инфекции как поддерживающего фактора нарушения теплообмена. По-видимому, существующая терапия воспалительных очагов инфекции в течение одного курса не всегда достаточно эффективна. Анализ субъективных жалоб у детей до и после лечения (на повышенную утомляемость, слабость, головные боли, нарушения сна, повышенную раздражительность и др.) показал, что у подавляющего большинства больных под влиянием курсового лечения бромистым натрием жалобы исчезали.

9.4. Иглорефлексотерапия (акупунктура)

     В последнее время при лечении различных патологических состояний у взрослых более широкое применение находит китайский метод Чжень-цзю-терапия (иглоукалывание) [В.Г. Вогралик, 1962; и др.].

     В педиатрической практике этот метод еще не нашел должного признания, в литературе имеются лишь отдельные сообщения об эффективности иглорефлексотерапии при ряде заболеваний, имеющих преимущественно функциональный характер (бронхиальной астме - А.С. Королькова, 1962; при ночном энурезе - Н.М. Антонов и И.Н. Личинова, 1974; и др.).

     Физиологическая основа иглорефлексотерапии базируется на научно обоснованных связях внутренних органов и кожной поверхности и возможностью воздействия на них [В.Г. Вогралик, 1974; и др.]. Строго локальное раздражение нервных рецепторов определенных точек тела позволяет получать местные, сегментарно-органные и общие реакции, координирующие нарушенные состояния отдельных органов и систем, оказывающие нормализующее действие на организм.

     Воздействие иглоукалывания на различные системы организма изучено с помощью современных физиологических, биологических и биохимических методов исследования. Общая реакция развертывается по типу и механизму реакции адаптации характера "стресс-реакции" (по Селье), в основе которой лежит нервная реакция с последующей нервно-эндокринной реакцией [В.Д. Быков и М.В. Конарева, 1962]. При заболеваниях с нарушением симпато-адреналовой системы и системы гипоталамус - кора надпочечников под влиянием курса иглотерапии наблюдается их нормализация [А.А. Меерзон, 1974; и др.]. В гипоталамо-гипофизарной области и ретикулярной формации происходит суммация специфических и неспецифических афферентаций, образование безусловных рефлексов [И.И. Русецкий и А.Х. Терегулов, 1962].

     Помимо влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему иглотерапия оказывает нормализующее действие на тонус и реактивность вегетативной нервной системы, ее медиаторную функцию, ретикулярную формацию [В.Г. Вогралик, 1962].

     Лечебное действие иглотерапии реализуется прежде всего через ЦНС. При этом нормализуются нарушенные корково-подкорковые отношения [Э.Д. Тыкочинская, 1962], повышается лабильность и способность к поддержанию гомеостаза нервных центров коры, и прежде всего гипоталамуса [М.В. Вогралик, 1974]. Об участии высших отделов ЦНС в формировании общей ответной реакции организма на иглоукалывание свидетельствуют электроэнцефалографические данные, представленные Н.И. Моисеевым (1962) и др.

     Относительно влияния иглотерапии на состояния теплообмена имеется сообщение В.Л. Богданович (1962), которая в большинстве случаев наблюдала при этой терапии повышение кожной температуры, сглаживание температурных асимметрий. О.Д. Тыкочинский и А.И. Шапиро (1961) отмечена нормализация иммунологической реактивности после курса иглотерапии.

     Полученные факты о влиянии иглотерапии на различные стороны организма человека обосновывают возможность патогенетического лечения длительных субфебрилитетов у детей.

     Мы провели иглотерапию у 70 детей с ДС в возрасте от 4 до 15 лет, но преимущественно у детей старшего школьного возраста. У 30 детей при клиническом обследовании не было выявлено каких-либо воспалительных очагов хронической инфекции, у 40 они были обнаружены. Среди них хронический тонзиллит, преимущественно токсико-аллергическая форма и хронический холецистит или их сочетания. Иглоукалывание осуществлялось по второму варианту тормозного метода с оставлением игл в тканях на время от 10 до 25 мин. в зависимости от возраста ребенка.

     Курс лечения состоял из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. За один сеанс вводилось от 2 до 5 игл.

     Использовались следующие точки: инь-танн, ле-цюе 7Р, хэ-гу 4GI, цюй-чи 11GI, цзу-сан-ли 36Е, сюань-чжун 39В, цюй-цюань 8F, сань-инь-цзяо 6RP. В течение первых дней детям проводилось измерение АД и пульса до и после процедуры. В большинстве случаев перед первой процедурой отмечались некоторое повышение АД и частоты пульса, гипергидроз ладоней, беспокойство. После процедуры эти явления исчезали и в последующем не повторялись. Некоторые дети во время процедуры засыпали.

Таблица 9.3

Частота нормализации температуры тела у детей с длительным субфебрилитетом, лечившихся иглорефлексотерапией в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов

 

     При анализе эффективности лечения общей группы детей с субфебрилитетом положительные результаты в виде нормализации температуры отмечены в 54,2 ± 8,0% случаев. Сравнительный анализ результатов лечения в зависимости наличия или отсутствия воспалительных очагов хронической инфекции выявил статистически достоверную разницу в пользу группы детей без воспалительных очагов инфекции (см. табл. 9.3).

     Было интересно сравнить эффективность различных видов применявшегося лечения в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции, что представлено в табл. 9.4. Из нее видно, что эффективность различных методов лечения, которые применялись у детей с ДС, была приблизительно одинакова как в группе детей без очагов, так и в группе детей с воспалительными очагами, но со статистически достоверной разницей при каждом методе в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции.

Таблица 9.4

Сравнительная характеристика эффективности различных видов лечения в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции

 

9.5. Закаливание

     В комплексном лечении у части детей мы применяли закаливающие процедуры, которые могли также служить средством профилактики простудных заболеваний, которыми дети с ДС страдают довольно часто. Из практики известно, что охлаждение незакаленного здорового организма часто приводит к простудным заболеваниям, тем более организма с нарушением теплообмена.

     В результате систематических и адекватных закаливающих процедур происходит уменьшение объема терморегуляторных реакций на то же самое холодовое воздействие [Ю.Н. Чусов, 1975], повышаются уровни неспецифических факторов защиты [Н.Р. Иванов с соавт., 1974], что лежит в основе повышения резистентности организма к инфекционным и простудным заболеваниям. Наблюдения многих практических врачей свидетельствуют о том, что систематическое и регулярное проведение закаливающих процедур ведет к снижению частоты острых респираторных инфекций [Б.О. Анджелян, 1971; и др.]. Для развития процесса закаливания организма необходимо повторное или длительное воздействие на организм холодом. Даже при промежутках между кратковременными раздражителями в 24 ч повторное действие их приводит к изменению реакции организма на данный раздражитель [М.Е. Маршак, 1957].

     Установлено, что многократное проведение процедур, охлаждающих верхние и нижние конечности, уменьшает степень сужения сосудов кожи на этих участках при их охлаждении [Н.И. Бобров, 1965]. Изменение функционального состояния сосудов кожи на конечностях, по-видимому, обуславливает повышение стойкости организма против холода. Учитывая этот факт, можно считать применение закаливания у детей с субфебрилитетом обоснованным.

     Для закаливающих процедур мы использовали схему (см. табл. 9.5), предложенную С.А. Кораловым (1974) для детей, страдающих ревматизмом, у которых, так же как и у детей с субфебрилитетом, наблюдается нарушение теплообмена за счет теплоотдачи. Схема была апробирована у детей с ДС в Институте педиатрии РАМН, закаливание проводилось и в домашних условиях после выписки из стационара.

     У 35 детей мы проводили закаливающие процедуры с лечебной целью в сочетании с общеукрепляющей терапией и лечением при необходимости воспалительных очагов. Нормализация температуры наблюдалась у 31,4% детей, что значительно меньше, чем при применении бромистого натрия, гипнотерапии или иглоукалывания. Основное значение закаливающих процедур должно состоять в профилактике острых респираторных заболеваний. О том, что данная схема является физиологичной, свидетельствует тот факт, что при закаливании, проводившемся в стационаре, мы ни в одном случае не наблюдали появления острых респираторных заболеваний.

Таблица 9.5

Схема закаливающих процедур (по С.А. Коралову)

 

     Эффект закаливания, устанавливаемый посредством охлаждения, исчезает после прекращения закаливания приблизительно через 2 мес. [С.А. Коралов, 1974], поэтому одним из главных условий его эффективности является систематическое и регулярное проведение процедур. Обычно всем детям после выписки из стационара мы рекомендовали продолжить или начать закаливание, давали на руки отпечатанную схему закаливающих процедур.

     К сожалению, как показывает практика, этот физиологичный, общедоступный метод лечения и профилактики до настоящего времени недооценивается не только родителями, но и некоторыми врачами-педиатрами. Большинство детей, начинавших закаливание в стационаре, не продолжали его дома. Поэтому мы не смогли провести анализа профилактической ценности закаливающих процедур у детей с ДС. Сравнительная характеристика различных видов лечения показывает, что терапия бромистым натрием, гипнотерапия и иглоукалывание приблизительно одинаковы в конечном эффекте - нормализации температуры тела (55,3; 58,8; 55,7% соответственно) (см. табл. 9.6).

Таблица 9.6

Эффективность различных методов лечения длительных субфебрилитетов у детей

 

9.6. Тонзиллэктомия

     Мы останавливаемся на этом вопросе ввиду того, что у многих детей с ДС выявляется при обследовании хронический тонзиллит токсико-аллергической формы, причем в литературе отсутствует единое мнение о влиянии тонзиллэктомии на нормализацию температуры тела после операции. Ряд авторов считают, что оперативное вмешательство является радикальным средством нормализации температуры тела у таких больных, в то время как консервативная терапия не эффективна. Так, по данным М.Я. Козлова (1972) из 107 детей, оперированных по поводу хронического тонзиллита токсико-аллергической формы, температура нормализовалась в 83% случаев. З.И. Гельфер (1966) наблюдала нормализацию температуры после операции у 74% детей. По мнению А.М. Сигал (1960), в ряде случаев тонзиллэктомия показана ex juvantibus, при этом нормализация температуры доказывает связь тонзиллита и субфебрилитета.

     Л.С. Козырь (1969) показала, что у детей с хроническим тонзиллитом длительная субфебрильная температура наблюдалась в 68% случаев, а после оперативной санации субфебрилитет не исчезал у 44% детей. По данным Л.А. Зарицкого (1957), удаление миндалин только в 30-35% случаев стойко нормализует температуру тела. Н.П. Мяготина (1972) считает, что применение хирургического лечения хронического тонзиллита не имеет преимуществ перед консервативной терапией.

     Существенным недостатком большинства проведенных исследований является отсутствие катамнеза и дробного измерения температуры, так как двухразовое измерение не всегда выявляет повышение температуры.

     Наши собственные наблюдения, касающиеся анамнестических сведений 540 детей с ДС, свидетельствуют об отсутствии значительной связи хронического тонзиллита с возникновением длительного повышения температуры; так, у 40% детей в различные сроки до поступления в клинику была произведена тонзиллэктомия, причем в группе субфебрилитета без воспалительных очагов этот процент достигал 56,3.

     Этот факт также демонстрирует и то, что практические врачи считают хронический тонзиллит главной причиной субфебрилитета. Тонзиллэктомия, проведенная у 40 детей с ДС в ЛОР отделении Института педиатрии РАМН с последующим катамнестическим наблюдением, позволила установить нормализацию температуры у 20 детей (50%).

     Полученные данные свидетельствуют о том, что тонзиллэктомия не является радикальным средством в устранении нарушенного теплообмена, а роль хронического тонзиллита токсико-аллергической формы, как и других воспалительных очагов инфекции, сводится к поддержанию нарушения теплообмена, а не к его этиологической связи.

     Это предположение подтверждается В.И. Щербиной (1974), которая на основании проведенных исследований кожной температуры (при помощи электротермометра) у больных хроническим тонзиллитом пришла к выводу, что улучшение терморегуляционной функции вегетативной нервной системы свидетельствует о положительном влиянии тонзиллэктомии на терморегулирующие вегетативные центры. Исходя из представленных данных, санация носоглотки, так же как и других воспалительных очагов хронической инфекции, у детей с субфебрилитетом должна проводиться обязательно, а показания к удалению миндалин не должны отличаться от общепринятых показаний в ЛОР-практике.

9.7. Оценка прогнозирования лечения длительных субфебрилитетов

     С целью определения прогноза эффективности лечения на примере применения бромистого натрия у детей с ДС нами проведен сравнительный анализ ряда клинических, биохимических и иммунологических показателей у детей с положительным эффектом терапии (I группа) и без него (II группа). Оценивались: наличие очагов хронической инфекции, возраст, пол, характер субфебрилитета (постоянный или периодический), частота ОРЗ и ангин в анамнезе, инфекционный индекс, тонзиллэктомия до поступления в стационар, акушерский анамнез, титры комплемента и пропердина, содержание иммуноглобулинов, уровня АТФ и АТФ-азы. Полученные данные обработаны с применением непараметрических критериев статистики - критерий Вилкоксона-Манн-Уитни [Е.В. Гублер и А.А. Генкин, 1973].

     Результаты анализа показали: наличие очагов инфекции чаще наблюдалось у детей II группы (66,7%), что подтверждает нашу точку зрения о патогенетической роли очагов инфекции в нарушении теплообмена. Почти у всех детей II группы (95,2%) характер субфебрилитета был постоянным, тогда как указанный признак у детей I группы отмечался в 60,7% случаев (p< 0,01). Более половины детей I группы составляли девочки (53,6%), а во II группе превалировали мальчики (59%). Частота ОРЗ и ангин в анамнезе у детей обеих групп была одинаковой. Не установлено значительной разницы у детей обеих групп по остальным показателям: длительности терапии, проведенной тонзиллэктомии до поступления, в акушерском анамнезе, уровне АТФ и АТФ-азной активности, содержанию иммуноглобулинов А, G, M, титров пропердина и комплемента.

     Таким образом, можно заключить, что в нашей серии наблюдений эффективность лечения бромистым натрием в определенной мере зависела от наличия очагов инфекции, характера субфебрилитета и пола детей. Однако большинство анамнестических признаков, биохимических, иммунологических показателей у детей обеих групп было практически одинаковым, что свидетельствует о невозможности обоснованного и достоверного прогнозирования эффективности лечения бромистым натрием детей с ДС по этим показателям.

     Ввиду невозможности прогнозирования эффективности лечения по вышеперечисленным признакам и того факта, что нами не установлена разница в длительности терапии у детей I и II групп, мы рекомендуем при безуспешности лечения бромистым натрием в течение 10-12 дней переходить на другой метод терапии (гипнотерапия, иглотерапия) и обязательной санацией латентных воспалительных очагов.

     Можно предположить, что у детей с ДС наблюдается сниженная физическая работоспособность вследствие долговременного щадящего режима у многих из них в домашних условиях, освобождения от физкультурных занятий в школе (часто по настоянию родителей). Для подтверждения этого предположения нами было проведено определение физической работоспособности по тесту PWC-170 с помощью велоэргометра КЕ-11 фирмы "Медикор" (Венгрия). Физические нагрузки задавались: первая - из расчета 1 Ватт на кг веса ребенка, вторая - 1,5 Ватт/кг веса. Перед проведением теста ребенок в течение 15 мин. отдыхал, сидя с регистрацией ЭКГ (во II отведении по Небу) в условиях покоя. Затем получал первую физическую нагрузку на велоэргометре в течение 5 мин. (ЭКГ записывали в течение 10 с в конце каждой минуты). После пятиминутного отдыха давалась вторая нагрузка также в течение 5 мин. с регистрацией ЭКГ. Расчет физической работоспособности проводился графически по Astrаnd (1947).

     Мы провели исследования у 29 детей с ДС: у 17 без воспалительных очагов, у 12 они были выявлены. Показатель физической работоспособности по PWC-170 в группе детей с субфебрилитетом без очагов составил 427,76 ± 35,2 кгм/мин., а в группе детей с субфебрилитетом и очагами инфекции 424 ± 38,5 кгм/мин., т.е. без существенной разницы между ними. При сравнении с контрольной группой здоровых детей того же возраста (518,87 ± 6,24 кгм/мин.) получено статистически достоверное снижение физической работоспособности у детей с ДС (P < 0,02 и P < 0,02 соответственно). Поэтому, с нашей точки зрения, эти дети не должны освобождаться от физкультурных занятий в школе, за исключением спортивных соревнований, спортивных игр, где имеется возможность перенапряжения адаптационных механизмов организма.

     Поскольку, по данным анамнеза, острые респираторные заболевания и ангины составляют наибольший удельный вес в этиологии длительных субфебрилитетов, профилактика длительных субфебрилитетов у детей прежде всего должна предусматривать профилактику простудных заболеваний, и в первую очередь закаливание, выполнение режима дня и питания.

     Наш опыт свидетельствует о том, что, несмотря на незначительный удельный вес ряда тяжелых заболеваний, сочетающихся с субфебрилитетом, амбулаторная специализированная помощь этим детям возможна только в форме динамического наблюдения после обследования и лечения в соответствующем стационаре и только в дальнейшем продолжена амбулаторно.

9.8. Катамнестические наблюдения

     Нами были проведены катамнестические наблюдения за детьми с ДС в сроки от 6 мес. до 7 лет с использованием специальной карты-опросника, которая рассылалась родителям детей, находившихся в клинике на обследовании и лечении. Из 540 разосланных карт сведения были получены о 300 детях (60%). Часть из них была повторно госпитализирована или обследована амбулаторно в поликлинике. Все дети были живы, за исключением одного (умер от рака легких), в единичных случаях наблюдалось появление таких грозных заболеваний, как бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, шизофрения.

     Из 300 детей температура тела нормализовалась (при дробном измерении температуры) у 128 (42,6%), у 172 детей (57,4%) субфебрилитет сохранялся. Сроки катамнестического наблюдения представлены в табл. 9.7.

Таблица 9.7.

Сроки катамнестического наблюдения у детей с длительным субфебрилитетом

 

     Из табл. 9.7 видно, что большинство детей после выписки из стационара наблюдались через 1-3 года. В этот же период число детей с нормализацией температуры было значительно меньше, чем в группе детей с сохранившейся повышенной температурой, а в следующие временные периоды эта разница исчезает. По-видимому, это объясняется тем, что санация воспалительных очагов хронической инфекции требует продолжительного времени.

     Нормализация температуры тела независимо от наличия или отсутствия воспалительных очагов наблюдалась в одинаковом проценте случаев (42,4% и 42,9% соответственно). Проводимая патогенетическая терапия не всегда имеет долговременный эффект (в 57,4% случаев требуется проведение повторных курсов лечения). С нашей точки зрения, такой большой процент повторного субфебрилитета в катамнезе является результатом недооценки закаливания.

     Таким образом, длительное наблюдение за детьми с субфебрилитетом с повторным обследованием позволяет в ряде случаев уточнить диагноз и провести при надобности соответствующий курс повторного лечения, дать оценку эффективности проводимого лечения и положительно ответить на вопрос о диспансерном наблюдении за этими детьми.

     Итак, применение в лечебных целях у детей с ДС психотерапии (гипнотерапии, аутогенной тренировки), бромистого натрия, иглоукалывания, закаливающих процедур доказывает эффективность первых трех методов приблизительно в одинаковом проценте случаев. Это дает возможность врачу право выбора в назначении лечения в зависимости от возможностей метода и состояния ребенка (гипнабильность, переносимость брома, возраст и т.д.).

     Закаливающие процедуры (по схеме) имеют большое профилактическое значение, нежели лечебное. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о кратковременности лечебного эффекта у части детей, что требует проведения повторного лечения. Установленный нами факт роли латентной очаговой инфекции в поддержании нарушенного теплообмена диктует необходимость энергичного лечения воспалительных очагов инфекции по общепринятым правилам.

Заключение

 

     Длительные субфебрилитеты могут наблюдаться при различных заболеваниях, сочетаться с латентными воспалительными очагами и в то же время иметь самостоятельное значение, когда тщательное и всестороннее обследование на современном уровне не обнаруживает заболеваний и очаговой инфекции.

     Успехи в области патофизиологии теплообмена и теплорегуляции животных и человека, клинической термопатологии позволяют утверждать о полиэтиологичности этих состояний. При некоторых заболеваниях, например тиреотоксикозе, на основании исследований Г.И. Медведевой (1975), Г.Б. Смолянского (1975) и др. имеется четкое представление о происхождении длительного субфебрилитета, который является одним из симптомов этого заболевания. При субфебрилитетах, имеющих самостоятельное значение и сочетающихся с воспалительными очагами и другими заболеваниями, предприняты лишь первые попытки для выяснения причины повышения температуры с позиций изучения теплообмена и теплорегуляции [Н.Б. Царюк и М.Р. Липко, 1971; Н.В. Рудковская, 1974; Л.А. Лазебная и Н.Б. Царюк, 1974]. Подавляющее число авторов [М.И. Поротикова, 1968; В.Л. Таралло, 1972; Doxiadis, 1970; и др.] обосновывали свои выводы по этим вопросам исключительно клиническими данными.

     Разработанная нами схема обследования ребенка с ДС позволяет диагностировать заболевание, при котором может наблюдаться субфебрилитет, и обнаружить воспалительные очаги хронической инфекции. Но многосторонний характер обследования, обязательное динамическое наблюдение, проведение нужного объема исследований и консультанты-специалисты возможны лишь в стационаре.

     Наши результаты клинико-биохимического, инструментального обследования 540 детей с ДС показали, что у большей части из них воспалительные очаги хронической инфекции и заболевания (60,8%), среди них в 8,2% случаев наблюдалось сочетание длительного повышения температуры с такими заболеваниями, как ревматизм, тиреотоксикоз, диэнцефальный синдром, шизофрения и др. У остальных детей (39,2%) современные методы обследования заболеваний и очагов инфекции не выявили.

     Основными причинами появления длительного субфебрилитета, по данным анамнеза, чаще всего были острые респираторные инфекции, реже грипп, обострения хронического тонзиллита, детские инфекции, в единичных случаях - прививки, введение бициллина, тонзиллэтомия.

     О нозологической сущности длительных субфебрилитетов с патофизологической точки зрения в литературе имеется лишь одна точка зрения. По мнению Н.Б. Царюка и Н.В. Рудковской (1972), так называемый "инфекционный" субфебрилитет представляет лихорадочную реакцию, а "постинфекционный" - гипертермию. В единственной работе Н.В. Рудковской (1974), посвященной изучению состояния теплообмена и теплорегуляции у детей с ДС, показано, что у детей с "инфекционным" субфебрилитетом (с наличием воспалительных очагов инфекции, по нашей терминологии) наблюдается сниженная теплоотдача при нормальной теплопродукции, а "неинфекционном" субфебрилитете - повышенная теплоотдача при нормальной теплопродукции. По мнению автора, повышение температуры при постинфекционной гипертермии связано с избыточной теплопродукцией за счет ее повышенной реактивности при двигательной активности. Однако из этих данных неясно, за счет чего образуется излишек тепла в виде субфебрилитета у детей с "инфекционным" субфебрилитетом в состоянии покоя, если в этих условиях при нормальной теплопродукции организм отдает больше тепла. Мы же фиксировали субфебрильную температуру у этих детей и в состоянии покоя.

     Наши исследования состояния теплообмена у детей с ДС позволили установить следующее:

 

     а) снижение теплоотдачи по данным радиационно-конвективных теплопотерь, непрерывной термографии кожной температуры;

     б) нормальную теплопродукцию в условиях основного обмена (по данным непрямой калориметрии);

     в) неизмененную реактивность механизма химической теплорегуляции в ответ на дозированную мышечную нагрузку по сравнению с контролем:

     г) нормальную интенсивность потоотделения, рассчитанную в КОМ и влагопотерь в г/м2 ч с различных участков тела;

     д) исследование рефлекса Щербака подтвердило несостоятельность механизмов физической теплорегуляции.

 

     Можно предположить, что за счет нарушения центральных механизмов теплообмена происходит спазм кожных сосудов нижних конечностей, что подтверждается пониженной температурой кожи на этих участках. При этом уменьшается градиент температуры кожи и внешней среды, что ведет к потере тепла радиацией и конвекцией, выявляемой тепловым потоком.

     Если встать на точку зрения Н.В. Рудковской (1974), по мнению которой появление повышенной температуры у детей с "постинфекционным" субфебрилитетом связано с повышенной реактивностью механизма химической теплорегуляции в ответ на двигательную активность при повышенной теплоотдаче, то можно предположить, что это, несомненно, должно отразиться на энергетических запасах организма и в итоге проявиться дефицитом веса. Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что вес детей с ДС не отстает от веса здоровых детей того же возраста, находящихся на обычной диете и не зависит от длительности повышения температуры.

     Отсутствие значительных различий по всем показателям, характеризующим состояние теплообмена и теплорегуляции при сравнении двух групп с субфебрилитетом, допускает возможность единого механизма повышения температуры у этих детей.

     Функциональное состояние ЦНС у детей с ДС нами изучалось с помощью электроэнцефалографии. Биоэлектрическая активность головного мозга у этих детей по сравнению со здоровыми детьми имела свои отличия, которые выражались уменьшением амплитуды альфа-ритма, при неизменной частоте.

     В наших исследованиях не было выявлено выраженных изменений частотного спектра электроэнцефалограммы со "сдвигом влево" у детей с субфебрилитетом с очагами инфекции и со "сдвигом вправо" у детей с постинфекционным субфебрилитетом, подобно тем, которые представлены Н.Б. Царюком и Н.В. Рудковской (1973). Сравнительная частотно-амплитудная характеристика между двумя группами детей с субфебрилитетом не позволила установить существенных различий в нашей серии наблюдений, т.е. с нашей точки зрения электроэнцефалографию нельзя использовать для дифференциальной диагностики "инфекционного" и "неинфекционного" субфебрилитета. Тем более что электроэнцефалографические критерии для трактовки возбуждении и торможения в головном мозге, используемые Н.Б. Царюком и Н.В. Рудковской (1973), по данным большинства электрофизиологов, в настоящее время неприемлемы.

     Качественный анализ электроэнцефалограмм показал отклонения в виде изменения характера ритмической активности (наличие полиритмии, появление вспышек медленных волн, снижение амплитуды - уплощение). Количественная и качественная информация электроэнцефалограмм характеризует нарушение функционального состояния диэнцефальных структур мозга [Л.П. Латаш, 1968; В.С. Русинов с соавт., 1973; и др.]. Они могут быть вызваны нейрогенно обусловленными изменениями мозговых структур в результате последействия отдаленной инфекции (чаще всего ОРЗ) или какой-либо другой биологической вредности.

     Согласно данным литературы [И.К. Яичников, 1972; Н.В. Рудковская, 1973; и др.], температурный фактор при субфебрилитете не оказывает заметного влияния на биоэлектрическую активность головного мозга. Можно предположить, что изменения в диэнцефальной области, регистрируемые ЭЭГ у детей с ДС, имеют определенное отношение к центрам теплорегуляции, и с этим связано нарушение теплообмена.

     При исследовании гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается вовлечение этой системы в патологический процесс. На фоне сниженных резервных возможностей коры надпочечников имеет место напряжение глюкокортикоидной функции, что выражается повышенным содержанием суммарных и белковосвязанных 11-оксикортикостероидов в плазме крови. У части детей выявлено снижение свободной формы 11-оксикортикостероидов в плазме крови, что свидетельствует о вненадпочечниковой недостаточности.

     При определении 17-оксикортикостероидов в суточной моче установлена тенденция к снижению общих 17-оксикортикостероидов, фракции связанных с глюкуроновой кислотой у части детей, при нормальной экскреции с мочой свободных кортикостероидов. Нами установлена обратная корреляционная зависимость между содержанием связанных 11-ОКС в плазме крови и уровнем общих 17-ОКС в суточной моче (r = -0,2; Р<0,01).

     Учитывая то, что у детей с субфебрилитетом в плазме крови увеличено содержание суммарных 11-ОКС, можно предположить, что у детей со сниженным содержанием общих 17-ОКС повышенное суммарное количество глюкортикоидов распределено таким образом, что их в составе глюкуронидов меньше, чем в белковосвязанной форме. Возможно, что процессы инактивации кортикостероидов путем связывания их с белками плазмы крови могли быть усилены вследствие нарушенной конъюгации стероидов с минеральными кислотами в печени.

     По нашим данным, активация гипофизарно-надпочечниковой системы связана с нарушениями в диэнцефальной области, причем температурный фактор играет роль индикатора функционального состояния гипоталамуса. Об этом свидетельствует установленный нами факт снижения содержания суммарных 11-ОКС до нормальных цифр у детей с нормализацией температуры после лечения, но в то же время у детей с сохраняющимся субфебрилитетом повышенное содержание суммарных 11-ОКС в плазме крови существенно не менялось.

     Из литературы известно, что гипоталамус является высшим вегетативным центром, на уровне которого происходит трансформация энергии нервного импульса в гуморальные стимулы широкого спектра действия, ему же принадлежит регулирующая роль в отношении активности гипофизарно-надпочечниковой системы [В.В. Меньшиков, 1970; Н.А. Юдаев, 1976; А.А. Виру, 1977; и др.]. Кортикостероиды оказывают выраженное влияние на различные процессы обмена веществ в организме, особенно значительным и разнообразным действием обладают глюкокортикоиды. Об участии кортикоидов в регуляции энергетического обмена имеется много экспериментальных доказательств [В.И. Коркач, 1971; и др.]. Поэтому можно ожидать изменений и в энергетическом обмене эритроцитов.

     При определении содержания АТФ, АДФ, АМФ и АТФ-азы в эритроцитах крови у детей с ДС были получены результаты, свидетельствующие о снижении АТФ по сравнению со здоровыми детьми, при одинаковом накоплении АДФ и АМФ и повышение уровня фермента АТФ-азы. Не установлено различий в содержании АТФ, АМФ АДФ, а также в активности АТФ-азы в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных очагов инфекции, что свидетельствует о едином механизме изменений в энергетическом обмене эритроцитов у детей с субфебрилитетом.

     Результаты наших исследований не подтвердили данные Н.Б. Царюка и Л.М. Булата (1975) о том, что при "инфекционном" субфебрилитете наблюдается повышение АТФ и снижение содержания АТФ-азы. Согласно единодушному мнению многих исследователей [Ю.В. Герасимова, 1975; и др.], подобные изменения в энергетическом обмене эритроцитов, которые представили Н.Б. Царюк и Л.М. Булат (1975), характерны для острых воспалительных заболеваний или обострений хронической инфекции, а "постинфекционный" субфебрилитет характеризуется именно отсутствием этих заболеваний.

     Для объяснения механизма изменений энергетического обмена можно сослаться на данные литературы, из которых следует, что в регуляции энергетического обмена принимают участие железы внутренней секреции. Возможно, что одной из причин дефицита АТФ является повышенное содержание глюкокортикоидов в крови.

     Другой причиной снижения АТФ является повышенный распад ее в связи с возрастающими потребностями организма ребенка с длительным повышением температуры (об этом свидетельствует установленное нами повышение активности фермента АТФ-азы). Подтверждает эти предположения анализ корреляционных связей между содержанием связанных 11-ОКС в плазме крови и уровнем АТФ (значительная обратная корреляционная связь -r = -0,6; P<0,01) и между содержанием АТФ и активностью АТФ-азы (слабая обратная корреляционная зависимость -r=-0,2; P=0,01).

     Установленные нами нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе и энергетическом обмене эритроцитов должны отражаться на состоянии различных физиологических процессов организма, в частности формировании реакций иммунитета, что подтверждается сведениями литературы [Р.А. Беловолова, 1973; и др.]. Энергетический метаболизм также имеет определенную связь с состоянием защитных реакций организма [Vogt et al., 1971]. Это относится как к экзогенным адениннуклеотидам, так, по-видимому, их эндогенным АТФ и ее дериватам. О.Н. Поповцев (1975) в экспериментальных исследованиях показала, что введение адениловых препаратов приводит к довольно быстрой стимуляции неспецифических защитных механизмов как на клеточном, так и гуморальном уровне. Это подтверждают и клинические наблюдения эффективности АТФ при лечении ряда инфекций [А.Ф. Макарченко и А.Д. Динабург, 1959].

     Изучение некоторых неспецифических факторов защиты - уровня пропердина, титра комплемента и лизоцима у детей с ДС - выявило статистически достоверное снижение уровня первых двух показателей, что является одной из причин повышенной подверженности этих детей к острым респираторным заболеваниям. Об этом свидетельствует установленная нами значительная обратная корреляционная зависимость между содержанием пропердина и комплемента и частотой острых респираторных заболеваний (r=-0,6; P<0,01). Исследование этих показателей после курса лечения выявило сниженные титры комплемента в обеих группах детей с субфебрилитетом. Титр пропердина также был снижен, но в группе детей с субфебрилитетом без очагов инфекции это снижение было статистически недостоверным. Содержание лизоцима существенно не менялось.

     Частота повышенных титров и уровень антител, специфичных к антигенам широко распространенных вирусных и бактериальных возбудителей острых респираторных заболеваний у детей с ДС статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы. Современный уровень знаний и результаты наших исследований позволяют ответить на вопрос об этиологической роли латентных воспалительных очагов инфекции в генезе длительных субфебрилитетов.

     Имеется ряд доказательств, на основании которых можно утверждать, что латентные очаги инфекции не являются этиологическим моментом в повышении температуры при этих состояниях. Наше мнение мы обосновываем следующими фактами.

1.                      По нашим наблюдениям и согласно сведениям литературы, любая латентная воспалительная инфекция сопровождается длительным повышением температуры далеко не в 100% случаях.

2.                      О связи персистирующей инфекции и повышении температуры можно показать на примере энтеровирусной инфекции. Нами были проведены исследования по обнаружению энтеровирусов в крови у детей с ДС, у которых ранее выявились эти вирусы в крови. При повторном исследовании через год энтеровирусы удалось выявить у двоих детей, у остальных вирусемия установлена не была или выделялись вирусы других серотипов. При анализе температурной реакции у этих детей какой-либо закономерности обнаружено не было: из восьми детей с первичной вирусемией через год субфебрилитет сохранялся у троих. У двоих детей с повторным выделением вируса Коксаки температура также была в пределах нормы. Это факт является подтверждением того, что повышение температуры не всегда обусловлено наличием антигенной стимуляции в организме. Кроме того, следует отметить, что воспалительные очаги хронической инфекции встречаются при заболеваниях с ненарушенным теплообменом в таком же проценте случаев, что и при длительном субфебрилитете;

3.                      Самые современные антибиотики в любых дозах и при любой длительности их применения не оказывают никакого влияния на повышенную температуру у этих детей;

4.                      Одним из главных аргументов в пользу нашего утверждения является анализ влияния салицилатов на температуру у детей с ДС и современных сведений о механизме действия салицилатов при повышенной температуре.

5.                      Об интактности салицилатов у детей и у взрослых с длительным субфебрилитетом свидетельствуют собственные наблюдения и многочисленные сведения литературы. Механизм жаропонижающего действия салицилатов уточнен только в последнее время [М.Я. Ясиновский с соавт., 1975; Avery, 1976; и др.] и выражается во влиянии их на лейкоцитарный пироген [Vane, 1971] либо медиаторы пирогенна [Wolf et al., 1975; и др.], которые вызывают лихорадку действием на преоптическую область гипоталамуса путем повышения set-point с последующим сужением кожных сосудов - сниженной потерей тепла, ознобом и т.д.

6.                      В то же время известно, что салицилаты не оказывают влияния на повышенную температуру иного генеза, нежели лихорадка, где требуется обязательное наличие пирогенных субстанций, например при рабочей гипертермии, повышенной температуре, связанной с высокой температурой окружающей среды и др., т.е. тех условий, где отсутствует пироген.

7.                      На основании этих фактов можно утверждать, что в крови у детей с ДС отсутствуют пирогенные субстанции или их уровень не превышает пороговую величину, достаточную для запуска механизма повышения температуры по лихорадочному типу, ибо действие салицилатов проявляется только в том случае, когда имеется инфекционный механизм повышения температуры.

8.                      Мы располагаем и прямым доказательством по этому вопросу. Известно, что функция медиаторной системы пирогенных субстанций выполняется простагландинами. Это доказано в экспериментальных условиях для простагландина Е1.

9.                      Мы провели определение содержания простагландинов Е и А и F2а в плазме крови у детей с ДС. Было установлено, что уровень изучаемых простагландинов не отличался от содержания простагландинов в контрольной группе здоровых детей, т.е. механизм длительного повышения температуры при субфебрилитете у детей иной, чем при лихорадке. Ряд литературных данных свидетельствует о блокировке синтеза или высвобождения простагландинов антипиретиками противовоспалительного действия, в том числе и салицилатами, чем и объясняется жаропонижающий эффект этих препаратов, что доказывает неэффективность салицилатов у детей и у взрослых с ДС, но при лихорадке этот эффект четко выражен. Следовательно, латентные воспалительные очаги инфекции не участвуют в этиологии длительного субфебрилитета, в то же время мы подчеркиваем важную роль этих очагов в патогенезе заболевания;

 

     До сих пор в литературе не расшифрована сущность длительных субфебрилитетов. Результаты наших исследований позволяют высказать наше мнение по этому вопросу. С патофизиологической точки зрения, учитывая современное определение лихорадки, что это регулируемое повышение температуры под действием пирогенных субстанций на новый, более высокий уровень, можно предположить, что длительный субфебрилитет относится к лихорадочной реакции, тем более что как и при лихорадке, так и длительном субфебрилитете наблюдается активное удержание тепла (сниженная теплоотдача). Однако отсутствие одного из главных компонентов, характерных для лихорадочной реакции - пирогенных веществ, предполагает, что длительный субфебрилитет не является лихорадочной реакцией в строгом смысле слова, а представляет собой гипертермию - своеобразный аналог лихорадки наряду с ее другими аналогами: эмоциональной, гормональной гипертермией, гипертермией при физической нагрузке и др.

     Клинико-психопатологический анализ длительных субфебрилитетов у взрослых позволил Б.А. Черногубову с сотр. (1936) выдвинуть понятие "термоневроза", который, по его мнению, составляет около 96% всех субфебрилитетов. По мнению Н.А. Толубеевой (1955), различные, даже легко протекающие инфекции могут приводить к срыву высшей нервной деятельности с неврозом терморегуляционных центров и как следствие - к появлению затяжной субфебрильной температуры.

     Основываясь на клинико-психопатологической характеристике детей с ДС, можно предположить, что они в большинстве случаев относятся к непроцессуальным моносимптомным (системным) неврозоподобным расстройствам наряду с другими моносимптомными расстройствами (ночной энурез, тики, заикание и др.) по В.В. Ковалеву (1976). Об этом свидетельствуют следующие данные в нашей серии наблюдений:

1.                      Анализ анамнестических сведений демонстрирует отсутствие связи возникновения повышенной температуры с психической травмой у большинства детей, но в то же время четко фиксирует связь начала повышения температуры после острых респираторных заболеваний, детских инфекций, ангин, черепно-мозговых травм и т.д.

2.                      Однообразность температурной кривой с суточными колебаниями в пределах 37,2-37,5°С, реже 38°С. Характерная черта при этом - монотермия, т.е. уменьшение суточных колебаний до 0,3-0,5° (в норме до 1°), главным образом за счет относительного повышения уровня утренней температуры;

3.                      Часто наблюдающиеся рецидивы длительного субфебрилитета после повторных ОРЗ, ангин и других экзогенных факторов. Такие рецидивы чаще всего наблюдаются весной и осенью;

4.                      Сопутствие церебростенического синдрома различной степени выраженности (повышенная утомляемость, слабость и др.);

5.                      Нередко наличие соматовегетативных расстройств;

6.                      Слабая реакция личности на повышенную температуру;

7.                      Данные электроэнцефалографических исследований, которые показывают нарушения в диэнцефальной области. А как известно, в патогенезе осматогенных неврозоподобных расстройств ведущая роль придается первичным нарушениям диэнцефальной функции в связи с вредностями биологического характера (инфекции, травмы, интоксикации);

 

     Невротические нарушения теплообмена в виде длительного субфебрилитета у детей, по нашим данным, встречаются нечасто. Они возникали в связи с действием психотравмирующих факторов (1,5%) и сочетались с другими невротическими расстройствами (угнетением, утомляемостью, повышенной возбудимостью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью, страхами и др.). В ряде случаев наблюдалась четкая связь между психической травмой и появлением невротических расстройств. Обычно отмечалась реакция личности на повышенную температуру, иногда тревожное ожидание появления повышенной температуры.

     Определение вегетативного тонуса у детей с ДС выявило преобладание дистонии 65,3%, реже ваготонию - 32,1% и лишь в единичных случаях симпатикотонию - 1,3% и эйтонию - 1,3% [А.Г. Кизева, 1997]. Эти данные совпадают с результатами исследований Н.В. Токаревой и М.Ф. Исмагиловой (1988), но не подтверждают данные Г.Г. Осокиной с соавт. (1989), которые в исходном вегетативном статусе получили: симпатикотонию или гиперсимпатикотонию в 42,5% случаев, дистонию в 37,5%, ваготонию в 20% случаев. Последние авторы считают, что при длительном субфебрилитете происходит формирование психовегетативного синдрома с дисфункцией симпатической нервной системы. Но формирования психовегетативного синдрома, по нашему мнению, не происходит, так как, по нашим данным, психогенная причина появления субфебрилитета была в 1,5% случаев, а по данным А.Г. Кизевой (через 20 лет) - в 2,4% случаев.

     Таким образом, длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение, - это гипертермия с длительностью более двух недель и относящаяся в большинстве случаев к непроцессуальным моносимптомным (системным) неврозоподобным расстройствам.

     Существующая до настоящего времени разноречивость мнений об этиологии и патогенезе ДС у детей и у взрослых не всегда позволяла проводить правильную терапию. Дети либо получали неадекватную медикаментозную терапию, либо вообще не лечились.

     Тактика "нейтрального" отношения со стороны части врачей и родителей к ребенку с таким диагнозом несостоятельна, так как помимо субъективных страданий (головная боль, повышенная утомляемость, слабость и др.) нарушение температурного гомеостазиса сопровождается нарушениями в гипофизарно-надпочечниковой системе, энергетическом обмене эритроцитов, неспецифических факторов защиты. Эти дети часто болеют острыми респираторными заболеваниями. Все это обусловливает проведение соответствующих терапевтических мероприятий в возможно ранние сроки.

     Исходя из полученных нами фактов об этиологии и патогенезе ДС у детей, основной принцип лечения должен состоять в устранении нарушения теплообмена (сниженной теплоотдачи), проявляющегося на высшем уровне, т.е. в устранении функциональных расстройств ЦНС. Такими методами в настоящее время являются психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка), иглорефлексотерапия, медикаментозная терапия бромистым натрием.

     Нами доказана эффективность лечебного применения гипнотерапии. В общей группе детей с субфебрилитетом нормализация температуры после курса лечения достигала 58,8%, причем у детей с субфебрилитетом без воспалительных очагов инфекции эффективность лечения составляла 76,9%, а с очагами - 40%.

     Мы наблюдали хороший эффект лечения аутогенной тренировкой в индивидуальных наблюдениях. Однако эта методика, по-видимому, не найдет широкого признания из-за большого процента отсева занимающихся.

     При лечении 3% бромистым натрием нормализация температуры наблюдалась приблизительно в таком же проценте случаев, что и при гипнотерапии (55,3%). У детей с субфебрилитетом без очагов инфекции температура после курса лечения стала нормальной у 70,8% детей, а с очагами - 42,55. При проведении иглорефлексотерапии благоприятный эффект был получен у 54,2% детей, в зависимости от отсутствия очагов инфекции - 70% случаев и при их наличии - 42,5%.

     Отсутствие 100% эффективности этих методов лечения детей с субфебрилитетом без воспалительных очагов инфекции (выявляемых клинически) свидетельствует о том, что с помощью современных методов обследования не всегда можно выявить латентные воспалительные очаги. Достоверное различие в пользу большей частоты нормализации температуры у детей с субфебрилитетом без очагов инфекции при сравнении с группой детей с субфебрилитетом с наличием очагов демонстрирует роль последних как поддерживающего фактора в сохранении нарушенного теплообмена. О возможности влияния латентных воспалительных очагов инфекции на диэнцефальную область сообщают С.А. Хасанов (1969)и др., но механизм этого воздействия еще не совсем ясен. Поэтому лечение латентных воспалительных очагов инфекции должно проводиться по общепринятым правилам в течение длительного времени.

     Частые рецидивы длительных субфебрилитетов мы объясняем частыми острыми респираторными заболеваниями, которые наблюдаются у этих детей и причиной которых является снижение некоторых неспецифических факторов защиты, чаще всего не нормализующихся после курса лечения. Поэтому большую роль в профилактике субфебрилитетов следует отводить закаливающим процедурам, которые способствуют тренировке терморегуляторных механизмов и повышению естественной резистентности организма. Закаливающие процедуры можно использовать и как лечебное средство, однако процент детей с нормализацией температуры значительно ниже, чем при вышеуказанных методах лечения.

     Основываясь на результатах собственных исследований, касающихся сердечно-сосудистой системы, отсутствия отклонений от нормы, наличия нормальной реактивности механизма химической теплорегуляции в ответ на двигательную активность, снижения физической работоспособности, мы не рекомендуем освобождать детей от физкультурных занятий, за исключением участия в соревнованиях, возможны перенапряжения гомеостатических механизмов организма, в том числе и системы теплообмена. В комплексном лечении должны учитываться выполнение режима дня, правильный ритм работы и отдыха, достаточный по времени ночной сон, нахождение на воздухе.

     Комфортные температурные условия способствуют нормализации температуры у больных ДС. Холодовой и тепловой дискомфорт не способствует нормализации температуры тела [Э.Б. Боровик с соавт., 1981]. Это подтверждается и сезонными проявлениями ДС - в летние месяцы температура тела у них нормализуется. Зона теплового комфорта находится в пределах 22-23°С, зона умеренного напряжения - при 21-24°С.

     Катамнестические наблюдения в сроки до 7 лет позволили отметить у 42,6% нормализацию температуры. В большинстве случаев (57,4%) повышенная температура до субфебрильных цифр сохранялась, что требовало проведения повторных курсов лечения. Это диктует необходимость проведения диспансерного наблюдения за детьми с ДС. В решении проблемы длительных субфебрилитетов еще остается ряд нерешенных вопросов, требуется подтверждение ранее полученных фактов. Все это требует проведения дальнейших научных исследований.